Viviendo en otra dimensión....

      En esta página vamos a hablar sobre varios términos y conceptos utilizados en las diferentes evaluaciones que le hacemos a nuestros  nuestros chicos y que son muy utilizados por los profesionales. Siempre es buena idea familiarizarse con toda esta terminologia....

Pruebas Sicologicas

Terapia Ocupacional

Evaluacion siquiatrica

Algunas definiciones básicas....

Inteligencia Auditiva

Suplementos Nutricionales

Déficit de atención

Dislexia

Pica

Hiperactividad

Afasia

Hipotonía

TEST DE PERSONALIDAD

Estudian los componentes afectivos de la personalidad, realizando una evaluación cuantitativa de los procesos psíquicos que participan en la organización de la personalidad. Dos tipos: cuestionarios y tests proyectivos.

Cuestionarios. C. de personalidad infantil de Cattell. Diseñado para ser respondido por niños de 6 a 12 años, puntúa refiriéndose a 12 rasgos de personalidad analítico-factoriales. No ha sido utilizado de modo generalizado (2).

Tests Proyectivos. Basados en el concepto de proyección. La interpretación de un estímulo reside en la problemática interna del sujeto. Comentaremos tres:

Test de Rorschach. Se puede aplicar al niño sin más limitación que las posibilidades de expresión verbal. Consiste en 10 manchas de tinta: cinco en blanco y negro, las restantes policromadas, que se presentan en cartulinas numeradas (I a X). La técnica de interpretación se basa en presupuestos psicodinámicos (procesos primario y secundario, nivel de organización libidinal, mecanismos de defensa del yo...). En un primer nivel se analiza: respuestas globales en relación a los detalles, importancia de los detalles blancos, calidad de los determinantes formales, respuestas cinestésicas y de color (definen la resonancia íntima: extrovertido, introvertido, ambigüo o coartado), respuestas totales por lámina...En el segundo nivel: la naturaleza de los procesos psíquicos que articulan el nivel perceptivo con el imaginativo (11).

Test de Apercepción Temática (TAT). Compuesto por 30 láminas que presentan escenas con personajes en situación ambigüa, excepto la última que es blanca. El paciente debe contar una historia inventada de acuerdo con el material que se le ha presentado. Puede aplicarse a partir de 11-12 años.

"Lápiz y papel". Que precisa un material muy reducido y es una variante del dibujo infantil. La observación de cómo manipula el niño el lápiz y el papel, proporciona información valiosa. El dibujo de la figura humana, del árbol, de la familia, son instrumentos auxiliares en la exploración.

ESCALAS SINDROMICAS
Hiperactividad

Escala de Conners (12). Su objetivo es evaluar la conducta en casos de T. hipercinético. La escala para padres consta de 93 items que estiman la gravedad sintomática y las circunstancias de aparición de la sintomatología. El cuestionario para maestros consta de 39 items, que exploran la participación grupal, las relaciones con la autoridad y la conducta general. Existe una forma abreviada, con los 10 items más sobresalientes, y puede ser realizada por padres, maestros o cualquier otro observador en los protocolos de tratamiento. Por análisis factorial se perfilan cuatro factores: trastornos de conducta, distraibilidad-pasividad, hiperactividad y tensión-ansiedad.
Otras escalas:

"Diagnostic Interview for Children and Adolescent (Loney, 1.987),

" Hiperkinetic Rating Scale (Davis) y el Inventario para Maestros de Quay y Peterson.

Depresión
"Children Depressive Rating Scale-Revised", (CDRS-R) (Escala de puntuación de la depresión en la infancia- revisada) (13). Inspirada en la escala de depresión del adulto de Hamilton. Consta de 17 items, 14 precisados sobre el discurso del niño, 3 referidos al plano no verbal. Cada item se puntúa de 1 a 7; significando 1 un comportamiento normal, 3 una patología leve y 5 o más una psicopatología severa. Algunos items como los referidos a sueño, alimentación y los aspectos verbales puntúan de 1 a 5. Una puntuación final de 40 a 60 caracteriza un estado depresivo moderado o ligero; superior a 60 estima un estado depresivo severo.

"Children Depression Inventory" (CDI) (Cuestionario de depresión para niños) (14). Es una adaptación del cuestionario de Beck de la depresión (BDI). Consta de 27 items, a cada uno de los cuales corresponden tres frases, numeradas de 0 a 2. El niño debe escoger la que mejor se adecúe a su estado afectivo en los últimos días. Se aplica a niños y adolescentes de 7 a 17 años.
Otras escalas y cuestionarios estructurados son:

"Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia", (K-SADS) (Cuestionario infantil para los trastornos afectivos y la esquizofrenia) (15), y el

"Diagnostic Interview for Children and Adolescent", (DICA) (Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes) (16).

Trastorno obsesivo compulsivo
"Leyton Obsessive-compulsive Inventory-Children Version", (LOI-CV) (Inventario de obsesiones de Leyton) (17). Es una adaptación de la versión del adulto. Consta de 44 items, que se responden entre sí o no, según estén presentes o ausentes. Se valora también la interferencia que en el funcionamiento del niño ocasionan las obsesiones y rituales y la capacidad del niño de resistir las compulsiones. Se aplica a niños y adolescentes de 8 a 18 años. Es una escala de autoevaluación. El LOI-CV diferencia significativamente a los niños obsesivos de los controles.

"Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale for Children" (YBOCS-C) (Escala obsesivo compulsiva Yale-Brown) (18). Adaptación de la escala de Goodman para los adultos. Valora: obsesiones y rasgos de personalidad obsesiva. Es una escala de heteroevaluación.

Ansiedad
"Revised Children's Manifest Anxiety Scale", (CMAS-R) (Escala Revisada de ansiedad manifiesta para niños) (19). Evalúa el estado general de ansiedad en el niño. Compuesta por 53 items, de los que 42 corresponden a ansiedad, siendo el resto items "falsos". Es autoaplicada y de fácil respuesta (sí o no).

"State-Trait Anxiety Inventory for Children", (STAIC) (Cuestionario de ansiedad rasgo-estado para niños) (20). Consta de dos subescalas de 20 items cada una. Miden: ansiedad transitoria y generalizada.

Autismo
"Childhood autism Rating Scale", (CARS) (Escala de puntuación del autismo en la infancia) (21). Se considera una escala con elevado poder discriminativo. Está formada por 15 items, que puntúan de 1 a 4. Se clasifica a los niños según la intensidad de los síntomas: no autista (15-29,5), autismo moderado (30-36,5) y autismo severo (37-60).

"Behavior Rating Instrument for Autistic and Atipical Children", (BRIAAC) (Instrumento de puntuación de niños autistas y atípicos) (22). Explora algunas áreas de la conducta del niño: relación con los adultos, vocalización, lenguaje, comunicación, respuesta social...Los resultados reflejan desde la normalidad a la afectación más severa.

Otros: "Behavior Observational Scale for Autism", (BOS) (Escala de observación de la conducta para el autismo) (23); ECA, (Escala de comportamientos autísticos) (24); ABC, (Listado de conductas para el autismo) (25).

ESCALAS GLOBALES
"Child Behavior Check-list", (CBCL) (Listado de comprobación de la conducta del niño) (26). Estudia el comportamiento de los niños de 4 a 16 años. Obtiene información acerca de trastornos emocionales, comportamentales y sociales. Evalúa: competencia del niño en las tareas habituales de la vida cotidiana, las relaciones sociales y los rendimientos escolares. La CBCL parece ser un instrumento fiable para distinguir niños con psicopatología de población general. Posee una sensibilidad del 67% y una especificidad del 74% (27).

"Child Psichiatric Rating Scale" (28). Evalúa el campo de la psicopatología infantil por medio de 63 items. Estudia los siguientes perfiles psicopatológicos: I síntomas psicóticos, II hostilidad, III hiperactividad, IV ansiedad, V trastornos del pensamiento, VI sintomatología neurótica, VII depresión, VIII excitabilidad afectiva, IX retraimiento, X antisocialidad, XI sintomatología orgánica, XII trastornos del lenguaje, XIII trastornos del sueño, XIV alimentación y XV enuresis.

"Children Global Assessment Scale", (C-GAS) (29). Evalúa globalmente los trastornos mentales del niño. Conduce a una puntuación entre 1 y 100. Se hace referencia al nivel de funcionamiento por tramos de 10 puntos (nivel 1 a 10, nivel 11 a 20...nivel 91 a 100). Las puntuaciones superiores a 70 indican un buen nivel de funcionamiento; las inferiores a 50 señalan a niños con necesidad de intervención terapéutica. Esta escala deriva de otra anterior, la GAS. Los autores del DSM-III-R (APA, 1987) se inspiraron en la GAS y en la C-GAS para desarrollar el eje V (Evaluación Global del Funcionamiento).

FORMULACION DIAGNOSTICA
La elaboración diagnóstica en Psiquiatría infanto-juvenil es compleja. La psicopatología del niño y adolescente presenta una serie de mediadores, que la hacen diferente a la psicopatología general (del adulto). Intentar una definición de la formulación diagnòstica en el total de los trastornos psicopatológicos es impensable en el contexto de esta pequeña sección.

La evolución, el desarrollo, condiciona totalmente la psicopatología. Por una parte, hay síntomas que pueden considerarse normales o patológicos a tenor del desarrollo. La emisión espontánea de orina nocturna se considera anormal y se diagnostica como enuresis en un niño de 6 años; pero no en uno de 3. Los rituales obsesivos o compulsivos, vivenciados lúdicamente, se pueden considerar normales en un niño de 9 años, por ejemplo; pero no a otras edades. Por otra parte, existen trastornos específicos para algunas edades, pensemos en los trastornos generalizados del desarrollo; por contra, nadie pretendería diagnosticar un trastorno de personalidad en un niño de 2 años. El énfasis se debe poner en el niño o adolescente como un ser en desarrollo; el conocimiento de las etapas del desarrollo es fundamental en psicopatología infantil. El clínico debe observar el comportamiento habitual del niño o adolescente y compararlo con el esperado para la etapa del desarrollo.
La familia es esencial en el desarrollo emocional, cognitivo y social de niños y adolescentes. Constituye el primer y más importante agente de socialización. Desde esta perspectiva, cualquier fenómeno que altere de modo importante el funcionamiento familiar, tiende a alterar e interferir en el desarrollo y conducta del niño o adolescente. En algunas ocasiones es preciso un análisis formal de la dinámica familiar antes de elaborar conclusiones diagnósticas. Factores importantes a valorar son: el grado de tolerancia de los padres ante el comportamiento de los hijos, el que frecuentemente se impliquen en la psicopatología (colaboración en rituales del TOC, pautas inadecuadas en leves trastornos...) y la posible existencia de psicopatología en ellos mismos.

Aunque los padres sean los principales suministradores de información, no deben ser los únicos; otras fuentes deben ser consultadas. La información debe ser diversificada, han de escucharse las opiniones de otras personas del entorno (maestros, otros familiares...).

Generalmente, los niños y adolescentes son traídos a consulta por sus padres; los niños desconociendo los motivos, los adolescentes en claro desacuerdo. El papel del juego es esencial en la aproximación, exploración y obtención de una buena relación con el niño; las dificultades ante el adolescente son enormes, la imagen de adulto del terapeuta ante aquél. Como vemos, la situación es muy diferente al caso del adulto que acude a una entrevista relativamente consciente de su trastorno o sufrimientos.

Los antiguos temores exagerados a las contractitudes ocasionadas por los diagnósticos, deben ser, en cierto modo, abandonados. Si bien, es cierto que no se debe "roturar" a los niños o adolescentes con diagnósticos de trastornos que se superarán con el tiempo y que puedan interferir con el desarrollo posterior. Tras una entrevista clínica, con su historia y su exploración psicopatológica, se impone un diagnóstico, base de la opción terapéutica.

Es importante comentar las variaciones y diferencias en las clasificaciones nosológicas internacionales más actuales. Ejemplificaremos este tema con la ansiedad infantil. En la DSM-III-R (30), los trastornos por ansiedad en la infancia y adolescencia son: Trastorno por angustia de separación, evitación y ansiedad excesiva; cuando en la CIE-10 se contemplan en este contexto cinco categorías: trastorno por ansiedad de separación, ansiedad fóbica, hipersensibilidad social, rivalidad entre hermanos, otros trastornos y el trastorno sin especificación. Parece que las concepciones acerca de la ansiedad infantil son muy diferentes de una clasificación a otra.

El solapamiento entre trastornos es frecuente. Pensemos: trastorno hipercinético-trastorno de conducta, depresión-trastorno de conducta, ansiedad de separación-fobia escolar, sólo por citar algunos ejemplos. Respecto al último, actualmente se piensa que son trastornos diferentes; así en la ansiedad de separación, la angustia del niño se manifiesta siempre que se separa de la madre o persona significativa, mostrando el niño temores y miedos irracionales sobre posibles daños que puedan acontecer a aquellas personas; mientras que en la fobia escolar el miedo está centrado en el colegio. El rechazo escolar será en unos casos una fobia estricta, en otros una respuesta fóbica en un trastorno por ansiedad de separación. El diagnóstico diferencial puede ser complicado.

El trastorno de conducta o disocial, debe ser evaluado en profundidad, descartando otros trastornos psicopatológicos (esquizofrenia,trastornos del estado de ánimo, trastorno hipercinético). En ocasiones será la evolución y el pronóstico, tan diferente en uno u otro caso, quienes contribuirán a un diagnóstico definitivo.

 La función motora está al servicio de la comunicación con el entorno (el desplazamiento y la marcha), la transformación y manipulación de ese entorno físico (la prensión manual) y la comunicación interpersonal (el lenguaje hablado, gestual, escrito, etc.).

   El objetivo de la terapia ocupacional es facilitar al niño la realización de aquellas actividades que, debido a su deficiencia motora o psicomotora,no puede realizar. Ello lo realiza el terapeuta ocupacional analizando las dificultades del niño para la realización de sus actividades normales: desplazamiento, juegos, actividades escolares, comida, vestido, aseo, etc., y poder adaptarlas a sus posibilidades psicomotoras, incorporando las ayudas técnicas que faciliten la realización de las mismas y entrenando al niño en su ejecución. El objetivo final es facilitar al niño la mayor autonomía personal en su vida diaria.

Una de las caracteristicas mas comunes de los PDD es que muestran retrasos severos en algunas areas  mientras en otras estan sumamente desarrolladas. Por eso es tan importante una evaluación en esta area.

La evaluación por un siquiatra de niños y adolescentes es apropiada para cualquier niño o adolescente con problems emocionales y/o de comportamiento. La mayoría de los niños y adolescentes con problemas serios emocionales y de comportamiento necesitan una evaluación siquiátrica comprensiva.

Las evaluaciones siquiátricas comprensivas usualmente requieren varias horas de una o más visitas del niño y los padres a la oficina. Con el permiso de los padres, el siquiatra puede solicitar información adicional de otras personas que tienen que ver con el niño (tales como el médico de familia, el personal de la escuela y otros familiares).

La evaluación comprensiva incluye frecuentemente lo siguiente:

• Descripción de los problemas y síntomas actuales
• Información acerca de la salud, las enfermedades y el tratamiento (ambos, físico y siquiátrico)
• Historial médico de los padres y de la familia
• Información acerca del desarrollo del niño
• Información acerca de la escuela y amigos
• Información acerca de sus relaciones familiares
• Entrevista siquiátrica con el niño o adolescente
• Pruebas de laboratorio, si se necesitan, tales como un análisis de sangre, radiografías o pruebas especiales (por ejemplo, sicológicas, educativas, evaluación del lenguaje y del habla).

Los aspectos biológicos, sicológicos y sociales del problema se combinan en una formulación con las necesidades de desarrollo, historial y buenas cualidades del niño o adolescente. Se le dedica también tiempo a contestar las preguntas de los padres y del niño o adolescente. Los padres acuden a las evaluaciones con muchas inquietudes que incluyen:

• ¿Es normal mi hijo? ¿Soy yo normal? ¿Tengo yo la culpa?
• ¿Es ridículo que me preocupe?
• ¿Puede usted ayudarnos? ¿Puede ayudar a mi hijo?
• ¿Qué está mal? ¿Cuál es el diagnóstico?
• ¿Necesita mi hijo evaluación adicional y/o pruebas (médicas, sicológicas, etc.)?
• ¿Cuáles son sus recomendaciones? ¿Cómo puede ayudar la familia?
• ¿Necesita mi hijo tratamiento? ¿Necesito yo tratamiento?
• ¿Cuánto costará el tratamiento y cuánto tiempo durará?

Cuando se identifica un problema que puede responder bien a tratamiento, se proveen recomendaciones y se desarrolla un plan específico de tratamiento. Los siquiatras de niños y adolescentes han sido específicamente entrenados y están capacitados para efectuar evaluaciones siquiátricas comprensivas de niños, adolescentes y familias.

Estos terminos son bastante comunes en la evaluaciones que hacen los terapistas ocupacionales:

Integracion visual motora : habilidad de percibir,analizar e interpretar estimulos visuales para reproducir en un papel.

Percepcion visual motora :forma en que el cerebro entiende e interpreta estimulos visuales .(discriminacion visual,memoria visual,relaciones espaciales visuales,constancia visual de las formas,memoria visual secuencial,figura y fondo y cierre visual)

Discriminacion visual –habilidad de parear o determinar caracteristicas exactas de dos formas cuando una de las formas tiene similaridades

Memoria visual: habilidad de recordar inmediatamente las caracteristicas de una forma dada,reconociendolas dentro de un grupo

Relaciones visoespaciales- es la habilidad de determinar de una configuracion aquella figura que esta en diferente direccion.

Constancia de forma visual- es la habilidad de ver una forma y ser capaz de encontrarla luego,mas grande,mas pequeñas,rotada y/0 escondida

Memoria visual en secuencia-es la habilidad de memorizar para recordar de inmediato una serie de formas dada.

Figura y Fondo-es la habilidad de percibir una forma visualmente y poder reconocer esta forma escondida dentro de un conglomerado

Cierre visual-habilidad de percibir una forma visualmente y luego poder determinar entre figuras incompletas cual fue la que vio

Motor fino: Se refiere a la fortaleza, resistencia, firmeza y madurez a los músculos de los dedos de la mano. Incluye aprender a agarrar y alcanzar las cosas, mover la muñeca en varias direcciones y soltar objetos deliberadamente.

Motor grueso : Es la habilidad para realizar movimientos generales grandes, tales como agitar un brazo o levantar una pierna, y requiere la integración apropiada de funciones musculares, óseas y neurológicas.

sistema vestibular: Es el el sistema que coordina nuestra sensación de movimiento. Las siguientes son las funciones coordinadas por medio del sistema vestibular:

INTELIGENCIA AUDITIVA

Ningún niño aprende de la misma forma es por ello que se habla de las inteligencias múltiples donde cada niño demuestra sus habilidades, destrezas y conocimientos de una manera distinta y particular, pero cuando no se desarrollan adecuadamente esto puede afectar adversamente su desarrollo en forma global. Una de las formas sobresalientes de inteligencia es la que permite aprender el habla de los padres. Esa capacidad es propia del área auditiva del cerebro. Es la más importante para la actividad escolar pues ésta se centra en la escucha y en la comprensión de mensajes orales abundantes y frecuentes.

El desarrollo de la inteligencia auditiva se ve comprometido por la falta de una aplicación sistemática de excelentes programas de estimulación desde el nacimiento. Además, el oído corre riesgos frecuentes de pérdida de la agudeza y deterioros físicos temporales que pueden dejar secuelas permanentes en la calidad, como ocurre con las infecciones prolongadas o crónicas y el abuso de medicamentos, de los cuales muchos de ellos son ototóxicos.

Los fallos más frecuentes en la inteligencia auditiva son

• la lentitud en el procesamiento de lo que se escucha
• la dificultad para discriminar los sonidos
• la falta de uniformidad en los umbrales de percepción
• algunas distorsiones debidas a puntas de hiperaudición que complican la comprensión y pueden causar tendencias depresivas
• una pobre lateralización y selectividad auditiva
• hipersensibilidad y audición dolorosa ante algunos sonidos agudos

Es posible corregir estos problemas auditivos si se suministran estímulos correspondientes a toda la gama del espectro sonoro, ya que el oído interno está dotado de 20 000 células ciliares y 50 000 neuronas especializadas respectivamente en la percepción de algunas frecuencias de sonidos y en su transmisión al cerebro.

Lo más recomendable es favorecer mucho el desarrollo de la inteligencia auditiva mediante los programas de estimulación indicados en la obra para prevenir los fallos. Pero es importante saber cómo se pueden remediar las anomalías que tanto complican la vida de los escolares y las que pueden alterar las emociones de niños y adultos.

El Adiestramiento de Integración Auditiva del Método Berard establece un programa de reeducación auditiva que se basa en ayudar a reorganizar el cerebro para mejorar las capacidades auditivas y para procesar sensorialmente. Berard afirma que los estudiantes más dotados tienen buena calidad auditiva y que, en cambio, los que no logran un nivel aceptable o sufren mucho para alcanzarlo, procesan mal lo que escuchan, es decir, tienen pobre inteligencia o calidad auditiva. El método Berard puede corregir o mejorar la hipersensibilidad auditiva, distorsiones y retraso en las señales, las cuales interfieren con la habilidad del individuo para procesar la información auditiva normalmente provocando un aprendizaje ineficiente.

En el caso de personas con autismo, donde muchos sufren de algiacusia (hyperacusis) o percepción auditiva dolorosa, ocurre cuando la persona percibe los sonidos de una forma distorsionada, se distrae fácilmente y puede tener dificultad para entender lo que escucha bloqueando a la persona emocional, social y no desarrollan la comunicación y lenguaje adecuadamente.

El método Berard provee un protocolo minucioso de pruebas audiológicas para evaluar la calidad auditiva. El programa del adiestramiento de Integración Auditiva se lleva a cabo en diez días ofreciendo dos sesiones diarias de treinta minutos donde se escuchan a través de audífonos la estimulación de once frecuencias moduladas y filtradas para estimular y corregir la calidad auditiva de tal forma que reorganiza las disfunciones del centro sensorial para que el cerebro no esté más sobrecargado con información desorganizada.

Según investigaciones realizadas, esta estimulación a nivel de hemisferios cerebrales puede impactar otras áreas en el cerebro como la atención, memoria, hipersensibilidad auditiva, habla y lenguaje, balance y coordinación, ansiedad, sistema sensorial, aprendizaje, destrezas motoras y otras, según investigaciones realizadas y sin afectar al individuo por ser una no invasiva.

Por Evelyn Trujillo, posee dos maestrías en Educación Especial, Autismo y Problemas Específicos de Aprendizaje y Trastorno del Déficit de Atención e Hiperactividad y Adiestrada en el Método Berard del Adiestramiento de Integración Auditiva. Tel. 787-502-8607 y 787-269-5942, email: berardait@gmail.com.

Sensory P.O Box 2181

Training Bayamón, PR 00960

Educational (787) 502-8607, Fax (787) 269-5942

Program berardait@gmail.com

FORWARD with AIT

INTEGRACION SENSORIAL EN EL NIÑO AUTISTA

El autismo es un desorden raro del cerebro que ha confundido a los profesionales y padres desde que fue reconocido. El niño autista muestra muchos de los síntomas de un pobre procesamiento sensorial, lo que se ve en los niños con trastorno mínimo del cerebro, y sus interacciones con el ambiente físico son correspondientemente pobres. Sin embargo, el niño autista tiene problemas adicionales, en el área sensorio-motor y en otras áreas

El autismo es caracterizado por una falta de relación con otras personas, con la posible excepción de uno o dos individuos del medio. El niño autista es descrito como un ser "en su propio mundo" y que normalmente no quiere a otros en ese mundo. Si él aprende a hablar, su discurso está a menudo limitado; la articulación de palabras esta normalmente bien, pero le falta la entonación y se observa un sonido monótono y como loro. Además, el niño autista tiene problemas emocionales, presenta rabietas, se pone sumamente agresivo, y llegando a herir a otras personas.

Algunos terapeutas de integración sensorial han trabajado con niños autistas, pero no hay tanta experiencia del profesional en general, manteniendo la terapia de integración sensorial con los niños autistas, como con otros niños que tienen otro tipo de trastorno del cerebro. Algunos jóvenes autistas han ganado con la terapia, mientras que otros mejoran muy ligeramente o nada. Se está animando provocar cualquier cambio apreciable en la organización del cerebro del niño autista. Especialmente subsecuentemente a los acercamientos bioquímicos al problema que han ofrecido ayuda sólo ligera, y las técnicas de modificación de conducta, que solo se abocan a la conducta del niño sin cambiar la condición en su cerebro que causa la conducta.

Desorden el Procesamiento Sensorial

Cuando los niños autistas cooperan para tomar los test estandarizados de la función de integración sensorial sus resultados son normalmente similares aquellos de niños con dispraxia. Ellos tienen problemas en la localización de los estímulos táctiles, sabiendo donde están sus manos, pero ellos no pueden verlos. Ellos tienen muchos problemas con la planificación motora, como muestra una prueba en que el examinador asume una postura rara y el niño debe imitar esa postura. Aunque las respuestas posturales del niño no están muy bien desarrolladas, ellas son a menudo mejores que las aprendidas por los niños inválidos. Esto indica que las partes del cerebro del niño que procesa los estímulos propioceptivos y vestibulares necesita de muchas respuestas posturales. También aparece que los nervios que llevan la información a las áreas sensoriales de la corteza cerebral están haciendo un trabajo adecuado. Algún otro aspecto del proceso sensorial está causando el problema; alguna otra parte del cerebro no esta trabajando bien.

Hay tres aspectos del procesamiento sensorial pobre que nosotros vemos en niños autistas.

1. La entrada del sensorial no está siendo "registrada" correctamente en el cerebro del niño, para que él preste atención a las cosas, mientras que en otros momentos él reacciona.
2. Él no puede modular bien entrada de la información sensorial. Las sensaciones especialmente vestibular y táctil, le provocan inseguridad gravitacional o defensa táctil.
3. La parte de su cerebro que los hace querer hacer cosas, especialmente nuevas o diferentes, no funciona normalmente, por esto el niño tiene poco o ningún interés de hacer cosas que son determinadas o constructivas.

El Registro de la Información Sensorial

La mayoría de nosotros ha pasado por una calle familiar varias veces y un día notó algo que antes nunca había visto. Nos podríamos preguntar si la señal o construcción, o cualquiera cosa, es nueva y nos sorprendemos al averiguar que ha estado allí todo el tiempo. Esto quiere decir que nuestro cerebro simplemente "decidió" que este objeto era importante notarlo en ese momento. Nosotros normalmente no somos incluso conscientes de por qué nos llamó la atención en ese momento. Algo pudo haber sido un poco diferente quizás nuestra imagen de la cosa con el sol esta diferente y esta diferencia causó que nuestro cerebro hiciera un "registro" de la imagen que había ignorado previamente.

Hay una parte del cerebro (el sistema límbico) que "decide" qué estímulo sensorial será registrado y atraerá nuestra atención y también decide si nosotros haremos algo sobre esa información. Esta es la parte que no trabaja bien en el cerebro del niño autista, y hace que él no registre muchas cosas que todos los demás notan. Depende de que tan pobremente esta parte esté trabajando, la respuesta del niño autista a la terapia.

Los estímulos auditivos y visuales son "ignorados", o no registrados, más a menudo que el otros tipo de estímulo sensoriales. El niño autistas normalmente no prestará atención al sonido de una campanilla, o a otros ruidos, e incluso no registrará lo que se dice. A veces su cerebro decidirá grabar la entrada, y entonces el niño responde. A veces él parece oír los sonidos como más ruidosos que para otras personas. La mayoría de las personas dejará de registrar un sonido sí este continua durante mucho tiempo sin mucho cambio.

El niño autista, en cambio no crece acostumbrado a un sonido firme y continuo y " no sintoniza con estos sonidos", y algunas veces esta más ato para tomar atención a cosas así. A veces registra un sonido mas intensamente y otros sonidos pasan casi desapercibidos. El niño autista también puede ignorar su campo visual. Él mira fijamente a través de las personas, y evita mirarlos a los ojos cuando ellos lo miran. Él no presta a menudo atención ojos juguetes, pero aveces su cerebro decidirá prestar a menudo atención a los juguetes, pero a veces su cerebro decidirá prestar la más cuidadosa y prolongada atención a un pequeño detalle, como una mancha en el suelo. Su cerebro tiene un regulador que sabe que información visual es importante y cual no es pertinente. Hay un tipo de estímulo visual, las rayas eso llamará la atención de la mayoría de los niños autistas. Si uno mueve delante de los ojos del niño un papel con rayas de colores y blancas alternadas, esto activa el "nistagmus de movimiento", que a su vez estimula los núcleos vestibulares (Nosotros ya hemos discutidos el nistagmus postrotatorio que consiste en un movimiento de un lado a otro del ojo causado por el estímulo vestibular. El nistagmus de movimiento similar a los ojos causado por la entrada de un estímulo visual). Nosotros creemos que el estímulo de los núcleos vestibulares ayuda al cerebro para registrar la entrada de estímulos visuales y que sea significativo para el niño.

El niño autista también tiene problemas para registrar otras sensaciones. En una prueba, nosotros colocamos una almohada de aire en la parte de atrás del cuello; la mayoría de las personas incluso los niños con trastorno minino cerebral, sentirá un poco de incomodidad con estos y llevará los hombros hacia delante o se volverá ver lo que nosotros estamos. Muchos niños autistas no muestran ninguna contestación a esta prueba. Muchos de estos niños al parecer no registran los olores y no sentir dolor a menos que sea muy intenso. Sin embargo, algunos niños autistas son demasiados sensibles a las texturas de las cosas, cuando joven, ellos pueden resistirse a comodidad sólida por no gustarles su textura.

Ellos pueden responder negativamente al estar emocionados por otra persona. Los niños con apraxia severa también a veces tienen éstos problemas del procesamiento sensorial.

Los masajes y la presión muy pesada es el tipo de estímulo táctil que a menudo produce una contestación positiva en el niño autista. Le puede gustar y permitir quedar entre dos colchonetas y tener algo pesado (como un rollo) que ruede sobre él. Él puede poner sus manos bajo cosas muy pesadas y puede disfrutar, pero quizás solo las sensaciones muy fuertes sean registradas en su cerebro. Algunos de estos niños actúan como si sus manos se sintieran incómodas todo el tiempo, y la presión fuerte les hace sentirse mejor. A los niños can dispraxia también a menudo les gustan los masajes y la presión, pero ellos parecen registrar la entrada más fácilmente que el niño autista.

El niño autista se da cuenta de la estimulación de sus músculos y articulaciones mejor que la de sus ojos y orejas. Tirando los brazos o las piernas se estimulan los receptores en las articulaciones y los músculos, a menudo los niños autistas ofrecen sus brazos y piernas para que el terapeuta los tire. Nosotros interpretamos esto para a modo ejemplificar que estas sensaciones lo están satisfaciendo. Otros ejemplos de que las sensaciones sólo muy fuertes, incluso hirientes, son registradas por el cerebro autista

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Los niños autistas o bien buscan el movimiento y el estímulo vestibular vigorosamente o lo rechazan completamente. Ninguna de esta respuesta es normal. Algunos niños autistas quieren mucho movimiento y parece darles placer esto, Los movimientos de girar no provocan en ellos vértigos o que se sientan enfermos. Esto sugiere que sus cerebros no registran la entrada vestibular cuando debe.

Casi todos los niños autistas muestran una duración corta de nistagmus postrotatorio cuando se prueba con la luz del día y los ojos abiertos. Como con el niño que tiene un desorden vestibular- bilateral una duración corta del nistagmus indica que una vía importante para las sensaciones vestibulares no esta usándose bien. Algunas partes del cerebro probablemente están inhibiendo los núcleos vestibulares. Esto no significa que todos los aspectos del flujo de las sensaciones vestibulares no están siendo registrado, muchos niños autistas con nistagmus de corta duración también muestran inseguridad gravitacional; esto quiere decir, que algunas entradas vestibular esta siendo registrado, y la falta de modulación en esta sensación está causando dolor en el niño.

El "registro sensorial" en el niño autista puede parecer bastante caprichoso a otras personas. ¿Si su cerebro decide registrar una entrada del sensorial un día, por que no registrar algo similar otro día?

Esta inconsistencia puede llevar aun padre decir "Él podría oir si él lo quisiera" o ¿Por qué le gusta jugar tanto con uno de mis zapatos, pero no presta atención a los suyos?" O " ¿Si él puede freír huevos para él, por qué no pone él la mesa?" Pareciera que el niño estuviera deliberadamente obstinado o dándole una dura prueba a sus padres: pero este normalmente no es el caso. El niño autista no tiene el cerebro eficaz que permite a la mayoría de nosotros ser consistentes de un día a otro o de una tarea a otra.

El niño autista puede motivarse a menudo para registrar estímulo sensorial si le das un incentivo adecuado, Esto es por uñe los procedimientos de modificación de conducta son eficaces con estos niños. La terapia de integración sensorial también puede mantener un incentivo en el niño por registrar sensaciones. Pero este incentivo es interior y natural. El placer del estímulo vestibular durante la terapia ayuda a motivar al niño, y también ayuda al cerebro para procesar otras entradas, especialmente visual. Los niños autistas establecen mayor contacto visual con el terapeuta durante o inmediatamente después de sesionar con movimientos corporales que involucren mucho estimulo vestibular.

Modulación de la entrada Sensorial.

El cerebro no sólo no registra entradas sensorial, pero en algunos casos también no modula la entrada de las sensaciones particularmente vestibulares y táctiles. Un número considerable de niños autistas se resiste al movimiento y presenta inseguridad gravitacional, porque ellos no pueden modular la entrada sensorial del sistema vestibular. A veces ellos se sentirán cómodos en el balancín en el regazo de su padre, lo que sugiere que no siempre es el movimiento lo que causa ansiedad, sino la carencia de sentimiento firmemente arraigados en él. El niño autista se asustan si alguien intenta colocarlos al revés, o ponerlos en un lugar alto, o llevarlos a una posición poco familiar. Si un niño tiene inseguridad gravitacional, por lo menos sabemos que él esta registrando alguna entrada sensorial, y la terapia es entonces más exitosa.

Nosotros ya hemos notado que la mayoría de los niños autistas no registra muchas sensaciones táctiles a menos que esas sensaciones sean muy fuertes. Sin embargo, a veces ellos registran sensaciones como roce, reaccionando a ellas de una manera defensiva.

La Integración de las Sensaciones.

Como el niño autista es inconsistente en captar muchas de las sensaciones de su ambiente, él no puede integrar esas sensaciones para formar una percepción clara del espacio y de sí mismo con relación al espacio. Él puede demorar un largo tiempo en establecer una percepción visual, e incluso cuando él percibe algo, no percibirlo bien. Así el niño autista podría no querer colocarse un nuevo chaleco, porque él no ha formado una percepción familiar de él. Él podría aceptar el chaleco mas rápidamente después de que él lo ha visto varias veces. Podría ayudar colocar el chaleco alrededor de los hombros durante algún tiempo antes de esperar que él quiera ponérselo. La sensación del chaleco tocando sus hombros puede ayudarle a formar una percepción que no podría obtener exclusivamente con entrada visual. Cualquiera situación nueva como la primera sesión de terapia, presentará al niño una serie desconcertante de estímulos sensoriales no organizados, especialmente estímulos visuales, Es probable que él reaccione con ansiedad y resistencia hasta que haya experimentado ese ambiente repetidamente y puede reconocerlo como un lugar familiar y seguro. Algunos niños tienen tantos problemas que registran los elementos espaciales del ambiente, y ellos se enojan siempre que algo se cambie en su pieza por ej. , O en la terapia, Cualquier cambio en el orden de las cosas los hace sentir inseguros. A veces un niño autista se perturbara en la terapia si su madre se sienta en un lugar diferente al habitual. Nosotros debemos tener mucha paciencia y entender que para ayudar a los niños autistas es necesario apoyar sus pobres percepciones sensoriales.

La percepción de estímulos auditivos es ineficiente, por tanto el establecimiento de las percepciones de la comunicación esta limitado. Igualmente, sin un registro normal, de la información sensorial de la piel, músculos articulaciones, y sistema vestibular, el niño no pueden desarrollar una percepción corporal adecuada, clara. Le falta el planteamiento neuronal, de sí mismo y del mundo y por esto no puede actuar recíprocamente con el mundo. É no puede aprender a planear sus movimientos. , porque el no puede sentir fácilmente su cuerpo o lo que esta haciendo

. É esta privado de las sensaciones físicas que le permita el desarrollo de sí mimo y el desarrollo de su esquema corporal.

Queriendo hacer cosas.

La mayoría de nosotros se ha sentido alguna vez sin ganas de moverse. Quizás cuando el despertador suena, y nosotros todavía tenemos mucho sueño; o cuando un niño llama, y nos estábamos acostando después de un día muy cansado, sabemos que debemos levantarnos y tomar acción, pero algo en nuestro cerebro nos hizo quedarnos allí e ignorar el mundo. Este sentimiento que experimenta una persona es bastante normal de vez en cuando, es algo similar a lo que un niño autista siente la mayor parte del tiempo.

La planificación de la acción.

Hay una parte del cerebro que se preocupa por el deseo de comenzar una conducta, responder a los estímulos sensoriales, hacer algo nuevo o diferente. Esta parte del cerebro tiene el efecto de dar energía; dice, "Hágalo", a las partes del cerebro encargada de mover los músculos del cuerpo. Este sistema trabaja estrechamente con el sistema que registra o presta atención a la entrada sensorial. El resultado de la entrada sensorial y el registro sensorial es la opción de hacer algo sobre esas sensaciones o ignorarlas deliberadamente

. Como el resultado que registra las sensaciones, la planificación de la acción esta trabajando pobremente en el niño autista. No es que él no haga nada; mas bien no se puede conseguir que haga algo determinado o constructivo. Su actuar consiste en acciones simples, repetitiva; a menudo meramente dirigidas a alinear y girando objetos por largos periodos de tiempo. No realiza acciones más complejas. Si alguien le muestra una acción, normalmente no quiere hacerla.

El niño tiene algunas habilidades para jugar con juguetes o actuar recíprocamente con el ambiente; cuando se le da bastante motivación para actuar, puede hacer algunas cosas complejas, como pasar por una serie de obstáculos lo que requiere de una planificación motora. Este sistema se encuentra inactivo la mayor parte del tiempo, sin embargo, el cerebro raramente toma la decisión para hacer todo lo que puede hacer.

Como el sistema que registra la entrada sensorial, el sistema de la acción parece bastante caprichoso en el autista. Una madre podría encontrar muy difícil hacer que el niño se ponga los calcetines, en ocasiones la madre le hará que toque el calcetín, mientras el niño actúa como si no aprendiera, o como si estuviese negándose a cooperar. Puede parecer que el niño se resiste totalmente a los esfuerzos de su madre, pero lo más probablemente, es que su cerebro simplemente no puede comprometer a su sistema de acción en ese momento. En otro momento él puede llegar a ponerse su calcetín fácilmente solo.

La razón de que el niño no actúe recíprocamente con el ambiente físico es que él no registra el significado o uso de potencial de muchas cosas. Para saber usar un triciclo se requiere conocimiento del cuerpo y cómo funciona, y también algunas habilidades para el pensamiento abstracto. Uno debe deducir de ver el triciclo que hay un lugar para sentarse en él, que los pies siguen los pedales y que la cadena alrededor de los pedales va a moverse. El pensamiento abstracto es difícil para el niño autista. Cuando él ve un triciclo, y incluso cuando él registra bien la imagen visual. De tal forma que preste atención al triciclo, él todavía no comprende que es algo para subirse sentado, pasear y que da placer. Como es planeamiento motor no esta trabajando bien, él se resistirá a cualquier intento par subirlo en el triciclo.

Cuando usted presenta algo al niño autista, recuerde que él probablemente tiene la capacidad motora de usarlo. Sin embargo, su capacidad de acción no le permite hacer algo nuevo o diferente. Si él ya ha aprendido a disfrutar subirse a un triciclo, él puede estar deseoso de hacerlo, pero se resiste a subir a una patineta Antes de que él quiera subirse a la patineta él debe organizar una percepción de esta como algo familiar. Parra hacerla familiar él necesita subir y sentir su cuerpo encima en cierta posición, los movimientos a través de sus sentidos, el contacto (roce), propiocepción, y movimiento. Viendo simplemente la patineta no tendrá la misma comprensión de esta que cualquier otro niño. Los niños autistas aprenden mejor a través del hacer.

El niño autista no consigue el grado normal de placer probablemente cuando experimenta por primera vez algún a actividad, ya que su cerebro no puede registrar sensaciones del cuerpo poco familiares como agradables, Él debe experimentar esas sensaciones muchas veces antes de que las disfrute. A menudo cuando el niño autista es sometido a un nuevo objeto o actividades la terapia, ellos se resisten a la actividad, pero después de unas sesiones ellos sonríen e incluso se ríen durante esta.

Si queremos obtener algún progreso, los terapeutas y padres necesitan aguantar la resistencia del niño hasta que esté listo a aceptar la actividad terapéutica. La mayor parte del tiempo, el terapeuta no pude dejar la organización interna de los estímulos sensoriales al niño autista, como hace con el aprendizaje con otros niños discapacitados, porque este manejo es lo que funciona mal en el niño autista.

L actividad motora del niño también puede ser influenciada por la pobre modulación de las sensaciones con relación a la gravedad o el movimiento. La inseguridad gravitacional dará lugar ciertamente a sensaciones desagradables a menos que el terapeuta o el padre tenga cuidado al mover al niño Si él no puede modular la entrada vestibular, puede permanecer inmóvil. Esta inmovilidad es uno de los sintamos que el terapeuta debe trabajar durante la terapia. Hasta que el terapeuta haya hecho las sensaciones vestibulares cómodas y agradables, nosotros debemos esperar que el niño se resista a cualquier esfuerzo para comprometerlo en actividades que involucren mucho movimiento o cambios en la postura corporal.

El Desarrollo de la Planificación motora.

El pobre procesamiento sensorial impide el desarrollo de la capacidad de planificación motora desde muchos ángulos; el niño no puede formar una percepción visual del objeto delante de él rápidamente, no ha desarrollado la percepción corporal par usar la planificación motora, tiene problemas en el uso potencial de un objeto, es renuente a comprometerse en actividades determinadas, se resiste a hacer algo nuevo o diferente, o algo que no l es agradable. El niño autista, no hace nada por solo placer de hacerlo, como sucede con e el niño cuyo cerebro es normal.

Él no expresa el deseo innato de "hacer" y no le da ningún placer "hacerlo", el niño autista no desarrolla su potencial para actuar recíprocamente con el ambiente. Sin embargo, a algunos niños autistas les da mucha satisfacción y placer e recibir estímulos vestibular. Ellos juegan por largo periodos de tiempo con el equipo terapéutico sin desarrollar mayor interés, ni respuestas adaptativas. Incluso cuando ellos hacen un esfuerzo para planear una acción motora, la encuentran difícil, porque presentan dispraxia.

El aspecto más básico de conducta humana es la organización de percepciones y las respuestas a estas percepciones. El ser que no puede percibir bien su ambiente físico, o actuar eficazmente en ese ambiente, le falta el material básico por organizar conductas más complejas. Aunque el niño autista puede tener programación central de los movimientos normales y no este restringido por contracciones musculares involuntarias, él tiene severas limitaciones pero aprende a usar su cuerpo adaptativamente. Es probable que él tenga problemas en muchas áreas incluso el discurso, autocuidado, y la conducta emocional. Puesto que él no puede organizar respuestas motoras adaptativas simples, tienen problemas con las conductas más complejas.

El objetivo de la terapia en el niño autista es mejorar el procedimiento sensorial para que más sensaciones sean eficazmente "registradas" y moduladas, y para estimular a que el niño de respuestas adaptativas simples como forma de ayuda a que él aprenda a organizar su conducta. Cuando la terapia representa una diferencia, la vida del niño se cambia considerablemente; pero en este momento, la terapia no puede representar una diferencia grande en la vida de cada niño autista. Cuando nosotros continuemos tratando a los niños autistas, nosotros averiguaremos mas sobre sus problemas neurológicos y desarrollaremos maneras de "llegar" a sus cerebros con estímulos sensoriales.

Extracto de "Sensory Integration and the chil. Ayres A. Jean PHD 1979

Traducido por Natalia Montecinos R. Terapeuta ocupacional Universidad de Chile.

¿ MI HIJO NECESITA TOMAR SUPLEMENTOS NUTRICIONALES?

Es muy importante acudir con tu médico para que supervise el tratamiento de tu hijo, y de preferencia hacer ánalisis de laboratorio para tener valores reales de sus deficiencias

CALCIO

La mayoría de nuestros niños están en la dieta sin gluten y caseína, por lo que no ingieren lácteos, y debido a sus múltiples alergias alimenticias, algunos de ellos no comen huevo. Esto hace que el requerimiento de calcio necesario para cualquier niño en edad escolar (800-1000mg diarios) no se cubra satisfactoriamente. Por lo que siempre promovemos alternativas dietéticas que traten de suplir estas deficiencias y el uso de suplementos de Calcio, así como sustitutos de leche de vaca de arroz , papa, soya o almendra, adicionados con Calcio que les permiten recibir la misma cantidad de este importante elemento, como si no estuvieran en esta dieta.

ÁCIDOS GRASOS ESENCIALES OMEGA 3

Nuestra dieta occidental es en sí, muy baja en la ingesta de estas importantes grasas, pero los niños y personas con Autismo, TDAH y otros trastornos relacionados, presentan una importante deficiencia de ácidos grasos esenciales. ¿Por qué son tan importantes? Porque forman parte de todas y cada una de las membranas de nuestras células y forman el bloque estructural de nuestro cerebro ( el 60% de el cerebro es grasa y el 40% de esta grasa es omega 3) .

Son igualmente importantes pues regulan la transmisión nerviosa, regulan el reflejo muscular, intervienen en la respuesta inmune, ayudan a reparar la membrana de la mucosa intestinal en los casos de intestino permeable, regulan la presión en el ojo, articulaciones y vasos sanguíneos entre otras cosas.

ACEITE DE HÍGADO DE BACALAO

El uso de Aceite de hígado de bacalao es muy recomendado por investigadores como la Dra. Mary Megson, dentro del protocolo de autismo ( pueden checar esta conferencia en este link http://autism.com/ari/megson.html. )

La forma natural de la vitamina A en este producto esta ayudando a estos niños a mejorar la visión, la atención, la conducta. En niños que tienden a enfocar viendo de lado es muy recomendado.

Se debe de tener cuidado de utilizar un aceite de hígado de bacalao que esté libre de contaminantes como metales pesados, pesticidas, PBC, etc.

ENZIMAS DIGESTIVAS

Si al realizar análisis de aminoácidos en orina en tu hijo, sale con deficiencias generalizadas o bien su orina arroja gran cantidad de péptidos de gluten y caseína, esto estará indicando que no esta desdoblando correctamente las proteínas. Éstas, al ser moléculas gigantes, necesitan ser fragmentadas en partículas cada vez más pequeñas hasta llegar a aminoácidos, que es realmente lo que el organismo necesita y aprovecha.

Para esto puede utilizar enzimas digestivas que le ayudarán a aprovechar realmente lo que ingiere y a evitar la formación de péptidos. Existen diferentes tipos de enzimas:

PROTEASAS: Tienen la función de digerir las cadenas largas de proteínas, hasta convertirlas en aminoácidos simples.Las peptidasas juegan un papel muy importante cuando las personas no pueden completar este proceso, pues eliminan estos péptidos intermedios que desatan reacciones alérgicas y reacciones adversas en el Sistema Nervioso Central.

AMILASAS: Su función es desdoblar azúcares complejos como los almidones, en azúcares simples que puedan ser utilizados en la obtención de energía. Una dieta alta en azúcares combinada con una función enzimática deficiente, traerá como consecuencia un exceso de azúcar no digerida que el organismo convertirá en alcohol, resultado:Gran cantidad de conductas inapropiadas, alteraciones de sueño, hiperactividad entre otras.

LIPASAS: Digieren grasas como los triglicéridos para convertirlos en ácidos grasos libres y glicerol. Las grasas son fuentes importantes de nutrientes como vitamina A y E así como ácidos grasos Omega 3. Las lipasas ayudan a este importante proceso.

PEPTIDASAS: Son enzimas muy particulares que ayudan específicamente a digerir péptidos. No se recomienda utilizarla en lugar de la dieta, sino ADEMÁS de la dieta para ayudar en caso de"accidentes" o de caseína y gluten ocultos en algunos alimentos sobre todo prefabricados o engañosos.

PROBIÓTICOS

Los antibióticos son una ayuda maravillosa para combatir muchas infecciones, desafortunadamente muchas veces abusamos de ellos, o bien no se tiene el cuidado de repoblar el intestino que pierde también las bacterias benéficas al utilizarlos.

Nuestro intestino es un microecosistema que al igual que otros ecosistemas ha sido alterado por el hombre. La flora normal compuesta por bacterias y hongos (levaduras) pierde su equilibrio trayendo como consecuencia, la sobrepoblación de levaduras o bacterias nocivas anaeróbicas, que favorecen la aparición de una condición llamada Intestino permeable.

Existen gran cantidad de cepas de bacterias benéficas ( lactobacilos acidófilus, rhamnosus,lactobacilos GG, L. casei, bifidobacterium bifidum, etc. ) que nos devolverán el equilibrio intestinal y evitarán problemas mayores como la aparición de alergias o intolerancias alimenticias, la propagación de péptidos opiáceos, de sustancias nocivas como lo son las excreciones que estos organismos producen y que son altamente dañinas para el Sistema Nervioso y el Sistema Inmune.

¿QUÉ ES EL GLUTATION?

El Glutatión es un tripéptido o sea la unión de tres aminoácidos: Glicina, ácido glutámico y cisteína. Es un antioxidante muy poderoso, que detoxifica a nuestro organismo de toxinas externas como metales, pesticidas, cigarro, alcohol,PBC, así como de residuos internos provenientes de nuestro metabolismo. Previene la formación de radicales libres, interviene en funciones del Sistema inmune como lo son la Inmuno modulación y la formación de fagocitos y se encuentra principalmente en el hígado, aunque también forma parte de otros órganos y tejidos como riñones, pulmones, células sanguíneas

Los análisisde laboratorio, señalan una reducción importante de glutatión en los niños con trastornos del desarrollo, probablemente muy relacionado con los altos niveles de metales tóxicos que presentan. Suplementar con L-Glutation (su forma reducida que es la más activa) es altamente recomendable.

VITAMINAS

Si los análisis de tu hijo revelan deficiencias vitamínicas, es importante suplementar, pues las vitaminas son coenzimas que facilitan y ayudan a realizar gran cantidad de reacciones metabólicas en nuestro organismo.

COMPLEJO B y VITAMINA C

Las vitaminas del complejo B y la vitamina C son hidrosolubles, esto significa que un exceso que el organismo no necesite, será eliminado con la orina.

El complejo B es clave en muchas funciones de nuestro metabolismo como son:

Tiamina B1: Promueve una digestión saludable, transformación de la energía,

ayuda a la función cerebral y aun crecimiento apropiado.

Riboflavina B2: Importante para una visión saludable, crecimiento celular y apropiado metabolismo.

Niacinamida B3: Promueve una buena circulación, piel saludable, y ayuda a la función cerebral.

Ácido Pantoténico: Promueve una función normal del tracto digestivo y ayuda a diversas funciones metabólicas, acelera el proceso de curación de heridas post quirúrgicas.

Piridoxina B6: en su forma de coenzima , se relaciona con gran cantidad de enzimas, la mayoría involucradas con el metabolismo de aminoácidos.

El Dr. Rimland ha trabajado con dosis altas de vitamina B6 en el tratamiento de autismo durante los últimos 30 años, con muy buenos resultados. Y estudios de laboratorio confirman esta deficiencia en gran cantidad de niños con autismo y TDAH. Pueden leer el artículo del Dr. Rimland en este link http://www.autism.com/ari/editorials/airtight.html

Cianocobalamina B12: Previene anemia, interviene en la detoxificación del organismo interviniendo en la transformación de homocisteína (involucrada en enfermedades cardíacas)en metionina, ayuda a la digestión, interviene en el proceso de aprendizaje y memorización.

Ácido fólico: Regula la funcion nerviosa, reduce la hiperactividad y depresión. Contribuye para una adecuada reproducción celular. Su uso se recomienda en mujeres próximas a embarazarse para reducir daño o malformaciones en el tubo neural.

VITAMINA C

El ser humano es una de las pocas especies que no puede sintetizar la vitamina C que requiere. Esta vitamina es muy importante por su función antioxidante, fortalece el sistema inmune, protege contra la acción del tabaco y de otras toxinas, promueve la reparación del intestino .

Tomando en cuenta que muchos de los niños con trastornos del desarrollo, requieren suplementar con esta vitamina, se sugiere utilizar la forma buferada, que es muy suave para el estómago, pues no utiliza ácido ascórbico sino acorbato de calcio.

Biotina vitamina H

Previene el sobrecrecimiento de levadura, asiste en el metabolismo de ácidos grasos y en la utilización de la vitamina B

CO ENZIMA Q10

La Co enzima Q 10, se encuentra en cada una de las células de nuestro cuerpo, y es la parte clave del proceso por el que obtenemos el 95% de la energía celular.Sin esta coenzima no podríamos sobrevivir

Este es uno de los elementos utilizados con mucho éxito en el protocolo de autismo y trastornos del desarrollo.

Una coenzima es una proteína de menor tamaño que una enzima, pero que actúan juntas en la realización de importantes reacciones metabólicas . Entre otras cosas, provee la energía necesaria para una respuesta inmune adecuada y para el proceso de detoxificación en el hígado, previene el daño causado por radicales libres por ser poderoso antioxidante, ayuda a corregir inmunodeficiencias, y a mejorar la atención.

XILITOL

Cuando los análisis indican cantidades elevadas de metabolitos de levadura (cándida), indicará sobrecrecimiento anormal de las mismas. Podemos contrarestar de tres modos: Uno es con el fármaco adecuado como la Nistatina (recuerda visitar para esto a tu médico), otro es con el uso de probióticos (por competencia) y también matándola "de hambre" pues recordemos que la levadura se alimenta de azúcares. Aquí es donde el Xilitol es de gran ayuda, pues nos da su sabor dulce, pero sin alimentar a la Cándida.

El Xilitol se encuentra en frutas y vegetales como las ciruelas, las fresas o el maíz, e incluso es producido en pequeñas cantidades por el cuerpo humano. Comercialmente se obtiene de la corteza de abedul, se descubrió a finales del siglo 19, pero fue hasta la segunda guerra mundial que en Finlandia empezaron a utilizarla al escasear el azúcar. Desde entonces se empezó a utilizar como una alternativa para diabéticos, pues no depende de la insulina. En Europa y Asia de ha utilizado para este fin desde hace décadas.

Claro que la mejor opción siempre será acostumbrar a nuetros hijos a no utilizar azúcar en exceso, pero cuando es necesario endulzar, esta es una maravillosa ayuda.

MCT EN LÍQUIDO

Cuando no podemos utilizar un agente antimicótico de patente como sería la Nistatina, existen productos naturales que tienen la propiedad de combatir el crecimiento de la levadura. Uno de ellos es el ácido caprílico proveniente del aceite de coco.

La mayoría de las grasas de nuestra dieta son triglicéridos de cadena larga , que al ser desdobladas en el intestino pueden entonces ser transportadas para su uso al resto del cuerpo.

Algunos niños con tratornos del desarrollo, padecen defectos de producción de enzimas pancreáticas, por lo cual tienen dificultades de absorber grasas de manera eficaz. MCT en líquido es una fuente excelente de energía y grasas para personas con esta deficiente función digestiva, pues se transforman en ácido caprílico de una manera sencilla y rápida, por lo que se absorben mejor aún en individuos que producen bajos niveles de lipasas.

L TAURINA

Taurina es un aminoácido que muy frecuentemente se encuentra deficiente en estos niños, una manifestación puede ser el tener evacuaciones arenosas o de color claro, o puede ser evaluado en un análisis de aminoácidos en orina.

Este aminoácido es muy importante, pues s e encuentra en el Sistema nervioso central, corazón y en los tejidos musculo esquelético. Promueve la habilidad del pensamiento al trabajar con Colina, ayudándola a mantener los neurotransmisores. Así mismo estabiliza las membranas de las células nerviosas y las nutre. Puede ayudar a prevenir crisis y puede ser muy útil en diversos trastornos del desarrollo.

Los padres reportan grandes mejorías en atención con su uso periódico.

OTROS AGENTES ANTIMICÓTICOS NATURALES

Aceite de orégano

Este aceite ha sido utilizado con fines medicinales por siglos. Investigaciones han mostrado su gran efectividad contra gran variedad de hongos, levaduras, bacterias y parásitos.

Cuando una persona esta en tratamiento anticándida, se puede presentar resistencia a la Nistatina, por lo que se requiere de un producto alternativo como éste.

Los trastornos de hiperactividad de deficiencia de atención (ADHD) finalmente están recibiendo la publicidad que se les debe, lo que resulta en más esperanza y comprensión para los más de 2.5 millones de niños y unos millones de adultos que sufren de este trastorno neurológico. Sin embargo, para las personas mal informadas, ADHD sigue siendo algo que está "de moda", un capricho o una excusa para comportamientos sociales inaceptables, o, simplemente, el producto de la imaginación de algunos padres confundidos. Varios nombres han sido asociados con este trastorno durante las últimas décadas; esto ha contribuido a la confusión, aunque se haya realizado una cantidad enorme de investigaciones científicas durante los últimos veinticinco años.

Las investigaciones han comprobado que ADHD no es el resultado de condiciones sociales, ni de malas prácticas de disciplina, y no está relacionado a la inteligencia. Frecuentemente transmitidos genéticamente de padres a hijos, los síntomas de ADHD incluyen dificultades de concentración, impulsividad, problemas de memoria, poca motivación e hiperactividad. ADHD es un trastorno generalizado que normalmente afecta todos los aspectos de la vida de un individuo. Los niños y los adultos que lo padecen deben enfrentarse diariamente con dificultades en el trabajo/escuela, dificultad en desarrollar relaciones armoniosas y controlar las emociones.

Aunque los comportamientos comunes de los niños con ADHD pueden ser notados en muchos niños de una edad específica, las dificultades de un niño con ADHD generalmente caen "fuera de la norma". Tales comportamientos son intensos, extremos y persisten por un largo período de tiempo. Cada individuo es único y las dificultades que exhibe caen dentro del contexto de su edad y personalidad.

Seguimos aprendiendo más sobre este trastorno y gracias a esto, las personas que sufren de ADD/ADHD actualmente pueden escoger entre variedades de tratamientos. El primer paso es conseguir el diagnóstico apropiado y como no existe un solo examen para diagnosticar ADD/ADHD, es necesario realizar una evaluación psicológica, física y social. Además, los estudiantes deben recibir una evaluación académica. Solamente después haber realizado tales evaluaciones podrá formularse un tratamiento.

Un asesoramiento profesional debe tomar en cuenta las observaciones de los padres y los maestros. También es necesario tomar información médica para eliminar toda condición emocional o física que podría ser la causa de la condición actual del niño.

El tratamiento puede incluir medicación, técnicas de modificación de conducta, entrenamiento de destrezas sociales, sesiones con grupos de apoyo, destrezas relacionadas a la autonomía personal, y si es necesario, psicoterapia. Estos grupos ayudan a los adultos, niños y familias con ADD/ADHD a obtener el apoyo emocional para poder enfrentar la tensión a menudo asociada con este trastorno y aprender técnicas y destrezas que les ayudarán a relacionarse mejor con otras personas. El tratamiento apropiado además ayuda a estas personas a tener nuevas perspectivas acerca de sus propias emociones, así como acerca los sentimientos de otras personas. Esto representa un paso significativo hacia la meta de ser miembros productivos y satisfechos de su comunidad.

Aunque al principio el diagnóstico puede resultar muy difícil de aceptar, este trastorno puede ser tratado. Con comprensión e intervenciones apropiadas, ADHD no tiene que ser un bloque aplastante, sino un reto que puede ser confrontado y dominado. Desde luego, la colaboración entre padres, educadores y profesionales médicos son esenciales para incrementar las oportunidades de progreso y éxito .

Los padres deben convertirse en expertos sobre ADHD y aprender nuevas estrategias para criar a sus niños. Las leyes federales protegen a los niños que sufren de este trastorno y las escuelas públicas tienen la obligación de satisfacer sus necesidades educativas. Un asesoramiento apropiado y el uso de medicaciones también pueden tener un impacto positivo en el aprendizaje del niño.

Redactado para ADDA-SR por Nancy Eisenberg, M.S.W. y Pam Esser, M.S.

Diagnóstico y Tratamiento

El trastorno por déficit de atención, con o sin hiperactividad (TDAH) es un trastorno de origen neurobiológico que se caracteriza por déficit de atención, impulsividad, y/o hiperactividad excesiva.

CARACTERÍSTICAS

• Atención y concentración
• Impulsividad
• Hiperactividad

Todas estas características son normales en cualquier niño, pero en el caso de niños con TDAH se dan con mayor FRECUENCIA E INTENSIDAD y pueden interferir en su proceso de aprendizaje y/o en sus relaciones sociales.

Estos problemas han de aparecer antes de los 7 años y manifestarse en dos o más ambientes, por ejemplo, en casa y en la escuela.

También debe de tenerse en cuenta que la sintomatología se manifiesta de forma diferente según la edad del niño, por ejemplo el exceso de actividad motora y/o vocal se reduce significativamente en la adolescencia.

Atención y concentración

• Dificultad a la hora de establecer un orden en sus trabajos o pequeñas responsabilidades a casa.
• Le cuesta "ponerse en marcha" (para vestirse, hacer los deberes.....), pues se distrae fácilmente con cualquier otro estímulo.
• Presentan problemas para mantener la atención hasta finalizar sus trabajos (hacen dibujitos, se distraen con el lápiz...).
• Pierden u olvidan cosas necesarias (agenda, abrigo, bufanda, cartera, deberes.....).
• Parecen no escuchar cuando se les habla.
• Olvidan realizar sus trabajos cotidianos (cepillarse los dientes, recoger la ropa....).
• Pueden tener problemas a la hora de seleccionar que es lo más importante.
• Prestar atención a dos estímulos a la vez (por ejemplo: seguir lo que dice el profesor y tomar notas al mismo tiempo).

  Impulsividad

• Con frecuencia actúan sin pensar.
• Hablan en momentos poco oportunos o responden precipitadamente a preguntas que todavía no se han acabado de formular (delante de una visita, a clase...).
• Les cuesta obedecer las ordenes, no porqué no quieran obedecer, sinó porque no están atentos cuando se les formulan.
• Suelen ser poco previsores y olvidan planificar (se ponen a hacer sus deberes sin el material).
• Interrumpen a menudo durante juegos o explicaciones.
• Tienen dificultades para pensar antes de actuar.
• Presentan dificultades para planificar.

  Hiperactividad

• A menudo mueven los pies y las manos o se levantan de la silla.
• Van de un lugar a otro sin motivo aparente.
• Se columpian sobre la silla.
• Juegan frecuentemente con objetos pequeños entre las manos.
• A menudo tararean o sorollizan inadecuadamente con la boca.
• Hablan en exceso.
• Durante el juego les cuesta esperar su turno y jugar de forma tranquila.

TIPOS DE TDAH

Según los criterios del DSM-IV (manual de Diagnóstico y Estadística de la Asociación de Psiquiatráa Americana, 1994) los tipos de TDAH son:

• Inatento: predomina la dificultad de atención.
• Impulsivo-hiperactivo: predomina la dificultad en el autocontrol.
• Combinado: presenta síntomas de inatención, de impulsividad y de hiperactivitad.

Según los criterios del DSM-IV (manual de Diagnóstico y Estadístico de la Asociación de Psiquiatría Americana, 1994) los tipos de TDAH son:

• Problemas en el rendimiento escolar.
• Baja autoestima.
• Problemas de adaptación a la escuela.
• Mayor facilidad a tener accidentes.
• Problemas en las relaciones con los familiares y amigos.
• Problemas de sueño.
• Problemas emocionales (depresión, sentimientos de desconfianza, inseguridad...).
• Manifiestan poca motivación escolar.
• Les cuesta seguir las normas.
• Variables en cuanto a rendimiento escolar.

DIAGNÓSTICO

Un buen diagnóstico será fundamental para que padres y maestros acompañen al niño con TDAH e intenten evitar la aparición de estos problemas asociados.

Con la entrada en la escuela a primaria suceden cambios importantes, las exigencias son mayores, los horarios más pautados, el número de niños por maestro es mayor... pero sobretodo se le exige una gran atención y control sobre si mismo.

Es por eso que muchas veces el diagnóstico se produce con la entrada del niño a la escuela ya que las exigencias hacen que sean más evidente las dificultades y la necesidad de un diagnóstico.

El diagnóstico lo ha de realizar un profesional clínico conocedor del tema. Una evaluación a nivel médico, psicológico y pedagógico permitirá determinar cual es la condición del niño a nivel físico, emocional y de aprendizaje.

De esta forma, se podrá descartar que sean otras las causas de su comportamiento o bajo rendimiento escolar.

Este profesional necesitará, a más de la información que le puedan dar los padres, información por parte de la escuela mediante informes o cuestionarios, así como la exploración y observación directa del comportamiento y rendimiento del niño.

POR QUÉ ES TAN IMPORTANTE EL DIAGNÓSTICO?

Será mediante el establecimiento de un diagnóstico que confirme o descarte el trastorno cuando se podrá comenzar a proporcionar la ayuda adecuada (el tratamiento que el niño requiera).

Pero a más a más, el profesional deberá evaluar si existen otros problemas asociados.

Es importante el diagnóstico precoz para poder abordar adecuadamente los diferentes problemas que puedan surgir a lo largo de su desarrollo.

Factores que pueden empeorar el pronóstico:

• Diagnóstico retardado.
• Fracaso escolar.
• Recibir una educación excesivamente permisiva o, por el contrario demasiado severa.
• Ambiente familiar marcado por el estrés, la hostilidad y los desacuerdos entre los padres.
• Problemas de salud en el niño y retrasos en su desarrollo.
• Precedentes familiares de alcoholismo, conductas antisociales u otros trastornos mentales.

Factores que ayudan a una buena evolución:

• Diagnóstico precoz.
• Educación coherente por parte de los padres y transmisión de valores positivos.
• Estabilidad familiar.
• Adaptación y conocimiento por parte de los profesores.
• Colaboración entre los padres y la escuela.

TRATAMIENTO DEL TDAH

El tratamiento del TDAH es multimodal, eso quiere decir que las propuestas de tratamiento son diferentes en función de las dificultades del niño y de cómo afecte el trastorno a su vida cotidiana.

Se proponen por tanto, los siguientes componentes posibles de un tratamiento:

• Conductual para fomentar las conductas positivas.
• Cognitivo para ayudar a establecer un pensamiento organizado en el que el niño/a adolescente preves las consecuencias de los comportamientos y busque alternativas.
• Ayuda a los padres: mediante cursos de formación, conferencias, grupos de trabajo....
• Asesoramiento a profesores: mediante información del TDAH y/o cursos de formación.
• Farmacológico: siempre bajo prescripción y seguimiento médico.
• Cursos para el niño/a adolescente de habilidades sociales.
• Psicopedagógico o refuerzo escolar especializado.

El tratamiento no cura pero favorece una mejor adaptación social, académica, familiar y personal, y aborda los problemas y/o trastornos asociados con la intención de evitar que se compliquen.

1. DEFINICIÒN DE DISLEXIA:

   Etimológicamente, se puede aplicar el término dislexia a cualquier trastorno, dificultad o alteración en la lectura. Esta alteración puede producirse antes de que el sujeto haya adquirido la competencia lectora o después de adquirirla.

   Definición: "Es el problema para aprender a leer que presentan algunos niños y niñas, con un coeficiente intelectual normal y sin la presencia de otros problemas físicos o psicológicos que puedan explicar las dificultades". Aunque la Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como "desorden específico de la lectura".

   Es muy importante que se tenga en cuenta que aunque dislexia se refiera etimológicamente a problemas en la lectura, normalmente se presenta junto con dificultades en la escritura o disortografía. Por ello sería más lógico hablar de problemas para aprender a leer y escribir, o sea problemas en la lectoescritura.

   Y es allí donde los investigadores no llegan a un acuerdo a la hora de definirla, debido que la OMS habla de desorden especifico de lectura y la mayoría de los investigadores la definen como: "desorden específico del lenguaje".

2. CAUSAS DE LA DISLEXIA

   Las causas de la dislexia infantil siguen sin estar claras, se han presentando diversas investigaciones que establecen orígenes pero cada uno diverso al otro, por lo cual es casi imposible establecer una causa común pero es importante conocer cada una de ellas.

   Las investigaciones sobre las causas de la dislexia han establecido que la estructura celular del cerebro de una persona disléxica es diferente. También existe un elemento hereditario, pues tiende a ocurrir en algunas familias; según los últimos estudios es posible la incidencia de un componente genético.

   Al parecer, a los niños afecta en un porcentaje mayor que a las niñas. Algunos autores señalan que en un 70% de los casos existe una elaboración tardía e incompleta del lenguaje oral; alteraciones en la orientación espacio-tiempo, alteraciones visuales o de ritmo son frecuentes en el origen de esta dificultad. A pesar de que la dislexia se suele manifestar a partir de los 6 años, que es cuando empieza el aprendizaje sistematizado de la lectura y se localizan y diagnostican los problemas, existen indicadores que incluso a la edad de 3 años detectan si un niño tiene dificultades.

   Sin embargo, la dislexia es normalmente identificada en la escuela primaria, momento en que las habilidades de la lectura y escritura deben ser desarrolladas. La dislexia puede estar unida a la disortografía, problemas con los que el niño se enfrenta a la hora de aprender ortografía, aprendizaje más complejo que la lectura.

   Una de las teorías que ha tomado más auge ha sido que el origen de la dislexia reside en un trastorno perceptivo-visual. Así el motivo por el que los niños presentaban confusiones lectoras entre b-p, p-q, d-p, u-n, los-sol, etc., sería por dificultades en la percepción visual, debido a incapacidad para organizar espacialmente de forma adecuada el material a leer, sobre todo en sus aspectos de orientación derecha-izquierda, unido casi siempre a un conocimiento inadecuado del esquema corporal.

   La dislexia también se ha achacado, entre otros factores, a un inadecuado movimiento ocular, a un menor rendimiento en la memoria, a un insuficiente desarrollo cerebral para integrar los estímulos auditivos y visuales, a problemas afectivos, a problemas pedagógicos o a deficiencias en el desarrollo del lenguaje.

   Otra teoría afirma que muchas personas tienden a procesar la información de una forma visual o imaginativa. Es decir, elaboran su pensamiento primeramente a través de su inteligencia visual. Podríamos decir que su pensamiento produce una película continua. Y la película se interrumpe cada vez que deben leer una palabra abstracta, que no es fácilmente traducible.

   Importantes trabajos recientes de revisión sobre el tema se inclinan de forma muy decidida por la hipótesis lingüística como base de la dislexia

   Actualmente uno de los modelos más aceptados es el del modelo de lectura de doble ruta, según el cual, el lector utiliza dos vías para llegar al significado de las palabras que ve escritas: 

   -Ruta visual: consiste en comparar la forma ortográfica de la palabra escrita (secuencia de letras) con las representaciones de palabras de que disponemos en el léxico visual (a modo de "diccionario visual").

     -Ruta fonológica: mediante el mecanismo de conversión de grafemas (letras) a fonemas (sonidos), se obtiene la pronunciación de la palabra, siendo así ésta identificada.

   Se ha visto que los niños que presentan dificultades en la lectura pueden tener dañadas una (o ambas) de estas rutas, por lo que según las dificultades que presenten se puede hablar de tres tipos de dislexia:

   -dislexia visual: la lectura siempre se produce por la ruta fonológica.

   -dislexia fonológica: la lectura se produce por la ruta visual.

   -dislexia mixta: se presentan problemas referentes a los dos subtipos anteriores.

   

3. CARACTERISTICAS DEL DISLEXICO

   No existe en la actualidad ningún examen "biológico" que se pueda utilizar en la práctica clínica para establecer o  confirmar el diagnóstico de dislexia.

   Para ello es necesario remitirlo a especialistas, para que a través de su historia clínica y con las pruebas psicométricas se pueda determinar la presencia o no de este desorden.

   El que un niño no aprenda a leer en la etapa de Infantil no tiene por qué indicar una futura dificultad grave, pues cada uno tiene su ritmo, y aunque los niños pueden escribir y leer desde el inicio de la escolaridad y no se debe frenar ni retrasar su aprendizaje, tampoco se puede forzar el aprendizaje precoz, ni clasificarlos ni exigirles a todos unos conocimientos iguales.

    Además, no hay que olvidar que cuando un niño está aprendiendo la lectoescritura puede cometer muchos errores, por ejemplo, inversiones de letras al leer o escribir (SE por ES, SOL por LOS, etc.), pero esos fallos son normales y no deben alarmarnos.

   En la etapa de Primaria( a partir de los 7 años) es cuando puede establecerse con firmeza el diagnóstico de dislexia. Los síntomas más habituales son:

   - Omisiones, substituciones, inversiones, distorsiones o adiciones de letras, sílabas y/o palabras.

   - Rectificaciones, vacilaciones, silabeos y pérdidas de la línea, provocando lentitud lectora

   - La consecuencia de estas dificultades en la lectura mecánica es la falta de comprensión de lo leído.

   De todos modos, a lo largo de la escolaridad se suele presentar la siguiente evolución:

   - En los niveles inferiores (repetidores de segundo curso y tercero de Primaria) los alumnos con dificultad lectora no suelen dominar todas las correspondencias entre letras y sonidos.

   - En niveles medios (tercero y cuarto de Primaria) los alumnos han aprendido dichas correspondencias, pero les cuesta trabajo automatizar la lectura de sílabas, siendo su lectura muy laboriosa y lenta.

   - En los cursos superiores los alumnos presentan problemas en el reconocimiento de palabras completas, por lo que tienen que leer muy despacio para leer bien. Pero dado que las actividades escolares en los cursos superiores obligan a los alumnos a ser lectores exactos y rápidos, dicha presión provoca que modifiquen su manera de leer: dejan de usar la lectura secuencial, que es exacta pero ineficaz por su lentitud y utilizan el procesamiento de pistas fonéticas parciales y ortográficas globales pero incompletas, combinado con el uso de la adivinación.

   Como resultado, aumentan los errores, la ansiedad al darse cuenta de ellos, el rechazo a las tareas de lectura y como consecuencia las pocas oportunidades para automatizar el reconocimiento de palabras completas.

   Por otro lado, la dislexia puede ir unida a otros problemas de aprendizaje escolar, tales como:

   - La disgrafía (dificultades en la realización de los trazados gráficos que requiere la escritura)

   - La disortografía (dificultades para reproducir correctamente las grafías que integran las palabras)

   - Problemas de falta de atención y concentración.

   - Falta de interés y motivación por el estudio.

   - Fracaso escolar, con aversión hacia la lectoescritura.

   Como consecuencia de ello, podemos encontrar algunos desajustes a nivel comportamental y emocional:

   - Aumento de la falta de auto-confianza y de la frustración.

   - Baja auto-estima.

   - Aparición de conductas disruptivas o de inhibición progresiva.

Definición   

Causas, incidencia y factores de riesgo   

Síntomas   

Signos y exámenes   

Tratamiento   

Expectativas (pronóstico)   

Complicaciones   

Situaciones que requieren asistencia médica   

Prevención   

SINTOMATOLOGIA.

El reconocimiento de la reacción de la hiperactividad no es difícil cuando cerca de los cinco años se observa de manera persistente y recurrente por lo menos la mitad de los síntomas siguientes:

• Actividad continua y sin objeto
• Corta capacidad de atención
• Mucha distractibilidad
• mucha excitabilidad :emociones lábiles (pasando del llanto a la risa en el espacio de minutos).
• impulsos incontrolados
• mala concentración
• indiferencia al peligro y al dolor
• poca respuesta a la recompensa o al castigo
• destructibilidad; agresividad; mentiras, robos, berrinches
• constantes choques con cuanto le rodea
• propensión a los accidentes: torpeza, coordinación motora deficiente
• problemas de lenguaje
• estrabismo
• dificultad de percepción; problemas audiovisuales
• predominio mezclado de la derecha y la izquierda (por ejemplo: diestro con las dos manos y zurdo con las dos piernas).
• irregularidad en la etapa de desarrollo (ejemp. Empezar a andar si haber gateado, etc.)
• "poca limpieza" al dibujar, colorear, escribir
• incapacidad de completar algo espontáneamente, necesidad de continuos recordatorios
• incapaciadad de ejecutar actividades coordinadas
• sociabilización deficiente; falta de respeto hacia las necesidades o propiedades de los demás; incapacidad de hacer amigos, conducta conflictiva
• trastornos de sueño
• necesidad de supervisión constante

Para hacer el diagnóstico es indispensable que se agrupen muchos de estos síntomas.

La hiperactividad es el más aparente de los trastornos de la conducta, no solo se trata de una inquietud reconocible, sino de un verdadero estado de movilidad permanente. En la edad escolar son los maestros quienes lo detectan y con bastante razón, si se considera que los niños hiperctivos interfieren la buena marcha del grupo ya que puede molestar a sus compañeros, hablan constantemente y gritan en los momentos más indecuados, dando a la impresión de expresar un estímulo interior incontrolable.

Cuatro son las características más comunes en la hiperactividad:

Las actividades atencionales no se hallan suficientemente desarrolladas. El niño hiperactivo se mueve por que no puede estar quieto, concentrado en algo. Una falta de maduración de los mecanismos neurológicos de la atención podria estar implicada en este problema. Los profesores se dan cuenta de la falta de atención planteandp las siguientes frases descripivas: poca capacidad de atención y escaso interés. Los psicólogos dicen que el niño es incapaz de pesistir en las tareas abstractas. No escuchan relatos de cierta duración y cambian con frecuencia de actividad.

Aproximadamente un tercio de los niños hiperactivos presentan una marcada deficiencia en el aprendizaje y un porcentaje de enre el 40 y 50% evidencian un obstinante retraso académico. Habitualmente se considera que existe una dificultad de aprendizaje cuando se da una clara discrepancia entre la edad mental del niño y/o su edad cronológica y el rendimiento académico que cabria esperar de su edad. Las dificultades de aprendizaje suelen apreciarse normalmente con referencia a las tres areas de procesamiento de la información: la respuesta, la integradora y la expresiva. Estas dimensiones del aprendizaje se designan empleando el término "perceptivo-cognitivo". Ejemplos de trastornos perceptivo-cognitivos son: que el niño tenga dificultades para retener palabras habladas, frases o letras, y para reproducir dibujos.

Como regla general, los niños hiperactivos con dificultad de aprendizaje experimentean una gran dificultad en captar las ideas abstractas, auqneu pueden desarrollar con éxito labores concretas. Frecuentemente, padecen problemas con los fonemas; pueden identificar las letras pero son incapces de pronunciarlas correctamente. Su deletreo es con frecuencia pobre. A menudo suman muy bien, con los dedos pero lo hacen difícilmente con el papel. En resumen, tienen problemas y dificultades para incorporar la información nueva y aplicarla al dominio de las ideas.

La mala conducta es notable en del 80% de los niños hip. Las dificultades de conducta ocurren de manera mas sobresaliente, durante las horas escolares.

Casi todos los niños hip. Operan a un nivel menos sofisticado que sus compañeros de igual edad. Esto ese refleja en sus deseos, su particularidad de elegir amigos mas jóvenes, sus intereses, sus dificultades de adaptación a los cambios que se produzcan en su medio ambiente, sus frecuentes explosiones de mal genio y su escasa tolerancia a las frustraciones. Los dibujos que hacen de las personas son simplistas, incluso teniendo en cuenta los problemas visomotores que muchos de estos niños presentan. Muestran una ligera tendencia al llanto fácil. Permanecen mas tiempo hablando como bebés y son más miedosos.

• Impulsividad
• Dificultades con los compañeros
• Baja autoestima

http://www.tda-h.com/Problat.htm

Publicado originalmente en EL NUEVO DIA, de San Juan de Puerto Rico. Forma parte del libro APRENDIENDO A VIVIR, del Dr. Fernando García Castaño (Ediciones Hispalis, San Juan. 2000), distribuido por S.P.E.R. (http://www.speres.com)

El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es una de las condiciones clínicas que se presentan con más frecuencia en la infancia. Puede manifestarse en tres modalidades diferentes.

Cuando predomina el déficit de atención, los síntomas suelen aparecer en la forma de dificultad para el esfuerzo mental y la concentración. El niño se distrae con facilidad, se le olvidan las cosas, tiene dificultad para seguir las instrucciones que se le dan y le cuesta trabajo organizarse.

Si su niño presenta seis o más de los síntomas siguientes, podría padecer de déficit de atención (sin hiperactividad).

• No suele prestar atención a los detalles o es descuidado en su trabajo escolar.
• Tiene dificultad para mantener la atención en sus tareas o en sus juegos.
• A menudo parece como que no escucha cuando se le habla.
• No acostumbra a seguir las instrucciones que se le dan. No termina su trabajo escolar o sus asignaciones.
• Tiene dificultad para organizar sus tareas y actividades.
• Le desagradan las tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como las asignaciones); evita a menudo realizarlas o las hace de mala gana.
• Pierde a menudo cosas necesarias para hacer sus tareas u otras actividades. Por ejemplo, lápices, libros, asignaciones o juguetes.

Si, por el contrario, predomina la hiperactividad, el niño suele ser inquieto y se encuentra generalmente realizando alguna actividad. No permanece sentado mucho tiempo y puede hablar excesivamente. Tiende a actuar impulsivamente, sin tener en cuenta las consecuencias de sus actos. En algunos casos, puede hacer cosas que pueden poner en peligro su propia seguridad, o bien puede desarrollar una conducta agresiva hacia los demás. Si su niño presenta seis o más de los síntomas siguientes, podría padecer de déficit de atención con hiperactividad.

• Da indicios de intranquilidad, como moverse en el asiento, jugar con las manos y mover los pies.
• Se levanta de su asiento cuando debe permanecer sentado.
• Corre de una parte a otra o se trepa a lugares inapropiados.
• Se le hace difícil jugar con tranquilidad y calma.
• Está en actividad generalmente y se mueve como impulsado por un motor.
• Suele hablar en exceso.
• Contesta las preguntas antes de que se le hayan terminado de hacer.
• Se le hace difícil esperar su turno.

Algunos niños presentan problemas tanto de atención como de hiperactividad. Se considera entonces que el trastorno es de tipo combinado.

Como sucede con todas las condiciones, el TDAH puede manifestarse con distintos grados de intensidad. En los casos leves, la sintomatología está débilmente representada y, aunque la conducta exhibe los rasgos propios del síndrome, el daño que se registra no suele ser de grandes proporciones. Los casos severos no abundan y generalmente reciben tratamiento temprano en la vida del niño. Si la intensidad es moderada (regular o intermedia), ocurre con frecuencia que los maestros advierten la conducta irregular y aconsejan a los padres que realicen una consulta profesional.

En todo caso, no debe subestimarse nunca la importancia de esta condición. El TDAH suele ir acompañado de dificultades con el aprovechamiento escolar y tiende a confundirse muchas veces con problemas de conducta. Requiere diagnóstico y tratamiento, por el bien del niño que lo padece.

En el tratamiento del TDAH, es fundamental que los padres conozcan la naturaleza, las características y el desarrollo de la condición, a fin de que se capaciten para manejar adecuadamente el comportamiento de su hijo. Para ello, deben obtener información por los medios que estén a su alcance. Pueden leer libros sobre el tema, indagar en Internet o asistir a seminarios informativos. Esto les demandará tiempo y esfuerzo, pero vale la pena invertir ambos en el bienestar de su hijo.

Como advertencia final, hay que prevenir en contra del "diagnóstico casero". Tanto si un adulto considera, a base de la lista de síntomas anterior, que su niño padece la condición, como si piensa que no la tiene, la palabra final y razonablemente confiable la tiene un profesional de la salud conocedor del TDAH, que dará su impresión diagnóstica después de haber seguido los pasos establecidos en un proceso psicodiagnóstico.

Dr. Fernando García Castaño Publicado en el periódico EL NUEVO DIA, de San Juan de Puerto Rico, el 7 de Marzo de 1998.

Las opiniones sobre la hiperactividad que corren de boca en boca encierran con suma frecuencia una serie de mitos que, al ser radicalmente falsos, confunden y desorientan a quienes más precisados se encuentran de contar con información confiable: los padres, familiares y maestros de niños hiperactivos. Se presentan a continuación algunos de dichos mitos.

Un niño hiperactivo es aquel que no permanece quieto un instante, que toca y desbarata todo lo que esté a su alcance. Falso. Son muy pocos los niños realmente hiperactivos que caen bajo esta descripción. Sólo exhiben este comportamiento los casos severos, aquellos en que la condición aparece con gran intensidad. Afortunadamente, son muy pocos estos casos. La conducta de muchos de los niños que se comportan así se debe a que sus padres no les han proporcionado los controles necesarios para una conducta adecuada, o sea, no les han inculcado cómo debe ser el comportamiento dentro y fuera del hogar. Mas esto no guarda ninguna relación con la hiperactividad.

Los niños hiperactivos molestan continuamente. No se puede estar a su lado. Falso. Nunca se puede tomar como criterio de hiperactividad el grado con que un adulto se siente molestado por la conducta de un niño. Hay adultos fácilmente excitables, irritables y nerviosos, irracionalmente exigentes con la conducta infantil, que se alterarán por la actividad normal de niños que sólo juegan y se distraen. Como también hay adultos extremadamente calmosos, plácidos e imperturbables, que pueden ver cómo se desploma el mundo a su alrededor sin alterarse mínimamente. Estas personas condonan irracionalmente la conducta infantil inapropiada. Los primeros tacharán de hiperactivos a niños que no lo son en absoluto, mientras que los segundos corren peligro de no identificar una sintomatología clara, con la que viven a diario.

A mi hijo le han diagnosticado hiperactividad, pero no se parece en nada al vecinito, que es hiperactivo y está en tratamiento. Por lo tanto, se equivocaron y mi niño no es hiperactivo. Falso. Este razonamiento parte de la premisa de que la hiperactividad se manifiesta de igual forma en todos los que la sufren. Nada más lejos de la realidad. El síndrome que se denomina TDAH (trastorno por déficit de atención/hiperactividad) consta de una serie de síntomas. No siempre están presentes todos ellos en una persona y, por lo general, unos síntomas están mucho más marcados que otros. Esto produce una amplia variedad de cuadros clínicos. Lo que en un niño es conducta preocupante y digna de atención terapéutica puede ser que ni siquiera aparezca en otro, aunque ambos sufran la misma condición.

Al lado de niños con una hiperactividad "clásica" (inquietos al extremo de parece estar conectados a un motorcito), hemos visto otros con una actividad motora relativamente normal o promedio, mas con una conducta extremadamente impulsiva. En otros, el hablar en forma incontrolada es el rasgo más marcado. Unos casos aparecen complicados con problemas de aprendizaje o con conducta agresiva; otros no. La actuación irreflexiva de algunos niños puede llegar a poner en peligro su propia vida, al seguir un impulso ciego, mientras que en otros está ausente este riesgo. Hay, en suma, una amplia variedad de manifestaciones de la condición, que puede desconcertar a quienes no la conocen debidamente.

Sí, mi hijo es hiperactivo, pero eso se le pasará cuando sea mayor. Falso. EL TDAH es una condición crónica, cuyos efectos suelen perdurar, con intensidad variable, a lo largo de toda la vida. Ahora bien, en la inmensa mayoría de los casos, la excesiva actividad motora suele desaparecer o disminuir significativamente en la adolescencia. Si alguien cree que el TDAH se reduce a un elevado nivel de actividad física, interpretará erróneamente el cambio que observa y deducirá que se acabó el problema. La realidad, sin embargo, está muy lejos de esto. El alto grado de movimiento suele transformarse en una sensación interna de desasosiego y de intranquilidad. Además, la elevada actividad motora nunca fue la esencia del problema; sólo su aspecto más visible. Aunque la persona se mueva menos, la condición permanece entera e intacta.

Aunque mi hijo sea hiperactivo, no importa. Yo era igual y he salido adelante en la vida. Falso. Quienes así se expresan suelen estar pensando en el aspecto económico de la vida. Su condición de TDAH, si la tienen, no les habrá sumido en la miseria, pero nunca, nunca sabrán estas personas cómo hubiera sido su vida si hubieran recibido el debido tratamiento en el momento adecuado. Por otra parte, la vida no consiste solamente en ser un vendedor exitoso, tener un buen empleo o poseer un negocio. Existe la dimensión afectiva, el mundo de las relaciones interpersonales, el matrimonio, la paternidad y maternidad, la familia... Si se examinaran estas áreas en la vida de las personas que se ufanan de su falta de tratamiento, probablemente comenzarían a dar la cara ciertos conflictos, cuya conexión con la condición no diagnosticada ni tratada había permanecido siempre oculta.

  "PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO EN ESTRATEGIAS METACOGNITIVAS PARA MAESTROS DE NIÑOS HIPERACTIVOS".

Fco. Javier Beltrán Guzmán Irma Aída Torres Fermán Instituto de Investigaciones Psicológicas Universidad Veracruzana México

El movimiento es una, sino es que la principal, característica de los seres vivos, es por ello que una señal de vida es cuando observamos que algo o alguien se mueve. En los niños, el movimiento resulta vital como una forma de relacionarse con el mundo que les rodea. En muchas ocasiones esta actividad no es comprendida por los adultos.

Esto sucede cuando el pequeño, por su mismo comportamiento, se expone a riesgos de daño físico, rompe cosas en el hogar, impide acudir a centros de reunión social en los que más que permitir la recreación y la convivencia familiar se convierte en un suplicio. En la escuela, por su parte, nunca se queda quieto en su mesabanco, molesta a sus compañeros, en ocasiones muestra comportamientos que pueden ser calificados como agresivos. Así, el niño comienza a ser etiquetado como inquieto, agresivo, hiperquinético o hiperactivo.

De ahí que, surgen una serie de cuestionamientos que debieran ser respondidos: ¿Qué es la hiperactividad? ¿A qué nos referimos cuando mencionamos ese término? ¿Cómo diferenciarlo de la actividad normal del chico? ¿Cómo distinguir entre agresividad e impulsividad? etc.

En principio, podemos afirmar que la hiperactividad es un concepto que se refiere a un conjunto de alteraciones conductuales muy definido. Frecuentemente se encuentra asociado a niños con trastornos en el aprendizaje y/o emocionales. No obstante, el término alcanza su significación primordial cuando se hace referencia a un niño concreto.

¿Cómo debemos enfrentar esta problemática? La metodología es la misma para cualquier caso que nos plantee un problema: Lo primero es definirlo lo más precisamente posible, después evaluarlo para determinar sus posibles causas y, en base a ello, establecer una estrategia de tratamiento.

Tanto el diagnóstico como el tratamiento de este trastorno han logrado un avance considerable. Actualmente, el síndrome de hiperactividad incluye frecuentemente los siguientes síntomas comportamentales, de acuerdo a Valett (1988): Movimiento corporal excesivo, Impulsividad; Atención dispersa, Variabilidad, Emotividad,Coordinación visomotora pobre, Dificultades aritméticas, Lectura pobre, Memoria escasa y Tendencia al fracaso

Por otra parte, en la clasificación internacional de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se resume toda la sintomatología descrita anteriormente como se asienta a continuación:

314. "Síndrome Hiperquinético de la Infancia".- El criterio para el diagnóstico utiliza como datos fundamentales la distractibilidad, la desinhibición, la hiperactividad, la impulsividad, los cambios marcados del humor y la agresividad. (OMS, 1978)

Por otro lado, la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) caracteriza este síndrome en su DSM-III de la siguiente manera:

"Déficit de Atención con Hiperactividad".- El criterio para el diagnóstico se basa en tres datos fundamentales y tres secundarios. Los primeros son: inatención, impulsividad e hiperactividad; los secundarios son: el principio del trastorno antes de los 7 años, duración de por lo menos 6 meses y certeza de que no tiene como causa la esquizofrenia, un desorden afectivo o algún grado de deficiencia mental.(DSM-III, 1995)

Cabe mencionar que, a partir de esta revisión se plantea el desarrollo de una investigación en la cual se incorporen estrategias de intervención metacognitivas que hasta el momento no han sido abundantemente utilizadas en estudios en niños con síndrome de hiperactividad o inatención como se demostrará en la bibliografía revisada al respecto.

El trastorno de la hiperactividad ha sido conceptualizado tomando en cuenta diferentes aspectos, lo que ha dado origen a diversas aproximaciones teóricas y estrategias de intervención derivadas de las mismas. No obstante, en los últimos tiempos la hiperactividad ha sido considerada específicamente como un trastorno de la atención y es desde esta perspectiva que abordaremos su estudio.

La hiperactividad en general y en los niños en particular, puede ser considerada como una forma de discapacidad que impide que el sujeto o individuo se desarrolle normalmente toda vez que su problema le impide centrar su atención para responder convenientemente a los estímulos o las demandas que el medio ambiente le plantea. A la hiperactividad se le conoce también como un desorden en la atención o desorden de atención deficiente (DAD), sus siglas en inglés son ADD. También se ha diferenciado este desorden de la atención con aquel que va acompañado de hiperactividad y al que denominaremos con las siglas DATH ( en inglés sus siglas son ADHD)

Comenzaremos por distinguir dos clases de trastornos: Los trastornos que son denominados del poder cognoscitivo a los que se les conoce también como problemas para el aprendizaje, y los trastornos del estilo cognoscitivo o de la atención. En este último se comprenden a los niños hiperactivos o con atención subenfocada. En el caso de que se observe una extrema compulsividad también puede denominársele atención superenfocada. Desde el punto de vista práctico significa que el niño hiperactivo toma decisiones demasiado pronto, antes de obtener o revisar suficientemente la información necesaria para determinar lo que puede producir resultados satisfactorios, o menos dañinos. Por ello se comprende el que esa clase de niños fracasen en la escuela ya que dejan de escuchar al maestro antes de que este haya dado las instrucciones de la tarea.

Por otro lado, el mismo procesamiento de información deficiente frecuentemente produce relaciones defectuosas con sus compañeros, ocasionando con ello marginación social.

Ahora bien, debido a su multicausalidad alrededor de la hiperactividad se ha generado una cortina de humo, de tal suerte que en ocasiones puede decirse que se ha generado un mito en torno a la misma, ya que los factores descubiertos, son considerablemente variados (Weimberg y Brumack, 1992; Golden, 1992). Debido a ello se ha llegado a cuestionar si la hiperactividad y la atención deficiente son un problema de aprendizaje o más bien un desorden relacionado a las variables mencionadas, lo que ha llevado a plantear que el tratamiento para este desorden debe incluir un manejo conductual, asesoría familiar y el uso de medicamentos específicos (Silver, 1990; Cherkes, 1991 y McBurnett, 1991)

Así, los tratamientos sugeridos son diversos, por ejemplo, manejo conductual, apoyo a los padres e intervención escolar, en algunos casos una dieta especial y manejo farmacológico (Martin, 1984) .Además ha sido considerado el aspecto del desarrollo emocional (Frederick y Olmi, 1994; Riccio, González y Hynd, 1994). Por otra parte, los padres también han contribuido a la identificación de las causas de la hiperactividad, (Sounga-Barke,1993).

Resulta importante también conocer los principales enfoques teóricos que han intentado explicar el trastorno de la hiperactividad o del déficit de la atención. En el siguiente apartado se revisarán dichos enfoques.

Dado que la hiperactividad es un problema de salud y educativo considerablemente significativo han sido planteados una diversidad de enfoques teóricos desde los cuales se puede interpretar el origen y desarrollo de este trastorno.

Una de las primeras perspectivas teóricas sobre este trastorno es aquella que se basa en los aspectos orgánicos y biológicos. Esta base orgánica puede ser de origen genético, por una disfunción cerebral, por factores hereditarios, etc. (Leibowitz, 1991). En este mismo sentido, Frick, Lahey, Christ y Loeber (1991) señalan que los padres de niños que presentan trastornos de hiperactividad tienen antecedentes, o bien de trastornos de conducta en su infancia o de abuso de drogas.

Dado estos orígenes orgánicos, este trastorno ha sido denominado inicialmente como Lesión Cerebral Mínima la cual tiene implicaciones anatómicas y etiológicas, por lo que Bax y McKieth (1963) proponen el uso del término Disfunción Cerebral Mínima, aunque algunos autores no están de acuerdo con dicho término. (Tarnopol,1976). Numerosos estudios médicos sobre niños hiperactivos con disfunción cerebral mínima y problemas de aprendizaje concluyen que el desequilibrio químico es en gran medida la causa primordial de las disfunciones neurológicas (Velasco Fernández, 1985; Valett, 1988)

Sin embargo, el diagnóstico de disfunción cerebral mínima no debe incluir inferencia alguna sobre el tipo y etiología de la disfunción o el alcance y ubicación de los tejidos neuronales. El término sólo debe aplicarse para describir el grado de perturbación conductual que se pueda asociar con mal funcionamiento demostrable o sospechado a nivel cortical.

Un enfoque alternativo al anterior es el sociológico el cual coloca los factores determinantes del síndrome de inatención fuera del individuo, esto es, en los factores externos de naturaleza social y cultural. El individuo es un ser gregario por naturaleza, tiende a vivir en compañía de otros, por lo cual debe de sujetarse a las normas establecidas por el grupo, así como, participar de la herencia cultural de sus antecesores. (Ideus, 1994)

Una de las contribuciones esenciales de Vigotsky fue precisamente el concebir al individuo como un ser eminentemente social. Siendo uno de sus planteamientos más importantes el que afirma que los procesos psicológicos superiores se adquieren primero en un contexto social para ser posteriormente internalizados. (Carretero, 1993)

Otra perspectiva acerca de los orígenes de la hiperactividad es la evolutiva. En principio, cabe apuntar que la <> en el niño es normal dentro de ciertas etapas de su desarrollo dadas las actividades de exploración y curiosidad que tiene que cubrir (Papalia, 1994). En estudios practicados a niños hiperactivos no se han detectado alteraciones de tipo neurológico ni lesiones anatómicas, lo que hace deducir que existe un retardo en la maduración producto de una falta de estimulación apropiada para el desarrollo (Stone y Church, 1980)

Una aproximación teórica actual y novedosa es la que se refiere a la neuropsicología. Esta rama de la Psicología se encarga de estudiar la conducta en relación a la organización cerebral de las diferentes habilidades cognitivas. En el caso particular de los niños, se encuentra relacionada con perturbaciones específicas del desarrollo de funciones simbólicas, con trastornos del aprendizaje y con la pérdida o disfunción de las actividades nerviosas superiores a causa de alguna lesión cerebral en las etapas en que el niño las está desarrollando o su integración se ha visto afectada. (Heres, 1990). Para poder entender el comportamiento normal o patológico y evaluarlo clínicamente se debe conocer el desarrollo infantil y la forma en que se desarrollan todas las funciones cognitivas.

Otra tendencia teórica de actualidad es la de la metacognición en la cual, en el tratamiento de la DATH, destaca el desarrollo de estrategias en memoria y metamemoria las cuales han demostrado que los sujetos hiperactivos obtienen mayores beneficios en el control de su impulsividad y en sus habilidades de aprendizaje (Voleker, 1989). Mayor (1993) destaca la necesidad del entrenamiento en habilidades metacognitivas particularmente en poblaciones que requieren de atención especial tales como los niños que presentan dificultades en el aprendizaje, deficientes mentales e hiperactivos.

La aplicación de las estrategias metacognitivas en niños hiperactivos han sido ampliamente desarrollados por Meichenbaum y col. (1985). Ellos reportan que al parecer esta clase de niños no presentan problemas en la comprensión del lenguaje o de memoria, sino que no consiguen mantener la atención cuando reciben instrucciones para realizar una tarea. Estrategias de intervención en el Desorden de la Atención Deficiente con Hiperactividad (DATH)

Dada la diversidad de factores que intervienen en la determinación de la hipèractividad infantil se han desarrollado igualmente una gran variedad de aproximaciones de tratamiento a dicha problemática. En este apartado abordaremos los principales tratamientos que se han utilizado.

Un enfoque psicopedagógico que se ha desarrollado en los últimos tiempos para reducir la conducta hiperactiva, es el llamado feedback o retroalimentación en el cual la persona participa activamente en la revisión, evaluación y corrección de su propia conducta. Generalmente, con la retroalimentación se informa al niño de los resultados de su propia actuación en una situación específica. Esta técnica usualmente utiliza aparatos mecánicos y/o electrónicos y contabiliza lo que el sujeto ha realizado para hacerlo consciente inmediatamente de los resultados de su comportamiento.

Así, Tomassetti (1985) investigó los efectos de la retroalimentación sobre dimensiones de la atención y el aprendizaje de niños hiperactivos. Por otro lado, Edwards (1984) y Barowsky (1990) sugieren que la bioretroalimentación debería ser considerada como una alternativa de tratamiento en esta clase de niños.

Michel y Beare (1991) estudiaron el efecto de un video como administrador de retroalimentación sobre una conducta de tarea de un estudiante con desórdenes emocionales y conductuales. El efecto de la retroalimentación y el entrenamiento en relajación ha sido también abordado en relación a las tareas relacionadas con la memoria entre los muchachos hiperactivos. (Omizo, Cuberly, Semands y Omizo, 1986) . Otro autor, Denkowski (1984) comparó el entrenamiento en relajación progresiva en grupo con el uso de la retroalimentación usando un electromiógrafo individualmente encontrando que ambos resultaban igualmente efectivos. La literatura especializada revisada sobre esta estrategia de intervención muestra ser prometedora como coadyuvante en el tratamiento de la hiperactividad . (Margolis, 1990; Chang y Hiebert, 1989; Craig, 1984; Stewart, 1984). Autocontrol

Otra técnica de intervención que se ha utilizado con relativo éxito es el entrenamiento en autocontrol, el cual consiste simplemente en que el sujeto controle su comportamiento a través de proporcionarse autoinstrucciones.

En principio cabe mencionar que el entrenamiento autoinstruccional fue desarrollado por Meichenbaum en 1979 y se trata de un programa terapéutico basado principalmente en el desarrollo del lenguaje interno o privado. El principio que subyace a este enfoque es que el individuo use su propio lenguaje como un instrumento de planeación y guía de su conducta no verbal. (Korhonen, 1986; Kaduson, 1993). Guevremont, Tishelman y Hull (1985) implementaron un programa de entrenamiento generalizado en autocontrol para niños con déficit de la atención utilizando a sus madres como terapeutas adjuntas.

Un trabajo que discute las bondades del entrenamiento en autocontrol es el realizado por Hinshaw y Melnick (1992). El autocontrol ha sido igualmente estudiado en niños de edad preescolar con características de hiperactivos. (Barkley, 1987). Variaciones en los procedimientos son explorados con el fin de observar efectos más contundentes. ( Asher, 1991) .

Como una variedad de autocontrol y/o de relajación a las técnicas de tratamientos derivadas del Psicoballet, estrategia terapeútica desarrollada en Cuba. El Psicoballet es un método de psicoterapia artística, específicamente la danza, misma que se estructura en un sistema dinámico integral con sus características y leyes propias y específicas. Los mecanismos de acción del psicoballet son el reforzamiento y la corrección del marco referencial propioceptivo en la apreciación de la realidad y la estabilización de la actividad nerviosa superior, complementándose con la autodisciplina, el autocontrol y la creación de intereses estéticos en un medio donde la interacción del participante con el equipo de asistencia permite poner en juego los mecanismos de la psicoterapia de grupo. (Fariñas y Hernández, 1993)

Resulta evidente que en ocasiones la intervención estrictamente conductual no resulta suficiente para abordar el problema de la inatención, es por ello que algunas aproximaciones han considerado los aspectos internos del individuo y su participación en el proceso de controlar sus impulsos. Intervención cognitiva Una de las técnicas más eficaces de la aproximación cognitivo-conductual ha sido el empleo de autoinstrucciones para el manejo de diversas manifestaciones comportamentales. Las autoinstrucciones han tenido como propósito primordial de investigación, el control de las verbalizaciones internas, y/o externas (en sus primeras etapas) sobre al conducta abierta y, por lo tanto, analizar las posibilidades de utilizarlas como técnicas terapéuticas. Uno de los pioneros en esta área fue Luria (1980). Diversos autores reportan que el contenido de las instrucciones afecta la conducta diferencialmente, (Bem, 1967; Hartig y Kanfer, 1973; Kanfer, Karol y Newman, 1975; Kanfer y Zinch, 1974; Monahan O'Leary, en Meichenbaum, 1977).

Meichenbaum (1977) ha sido uno de los autores que más se ha abocado al estudio de los efectos de las autoinstrucciones en los niños con déficit de la atención. También Kanfer y Zinch (1974) analizaron el efecto de las auto-instrucciones en la resistencia a la tentación en niños.

De este modo, podemos afirmar que la mediación verbal consiste en hablarse a uno mismo de una forma relevante o significativa como cuando nos enfrentamos a algo que vamos a aprender, algún problema que vamos a resolver o en la adquisición de un concepto.

Se han encontrado evidencias de que es mejor pronunciar en voz alta las autoinstrucciones que leerlas en voz baja (Meichenbaum, 1977). En el caso específico de los niños con hiperactividad se pretende que el lenguaje consigo mismo sirva de guía y soporte para un comportamiento adaptativo del sujeto.

Así, Cotugno (1987) estudió el control cognitivo de niños hiperactivos y los comparó con no hiperactivos. Por otra parte, Whalen (1986) hace una revaloración de la terapia cognitiva y conductual en niños hiperactivos en donde plantea la necesidad de una mayor investigación y sugiere el uso de terapias combinadas. El estudio de las diferencias conductuales y cognitivas entre chicos y chicas con DATH ha sido abordado de igual forma pero no se encontraron diferencias significativas. (Breen 1989).

Goldstein (1987) Realizó un estudio con niños de 6 a 11 años en donde investigó el desarrollo cognitivo en niños hiperactivos con baja atención. Otro estudio Investigó la ejecución cognitiva en niños con desórdenes de conducta (Mojarro, 1995). Stoner y Glynn (1987), por su parte, abordaron los estilos cognitivos en 28 niños de edad escolar que presentaban DATH.

Estudios más complejos como los realizados por Copeland y Weisbsbrod (1983) abordaron las estrategias cognitivas utilizadas por niños con dificultades en el aprendizaje. El entrenamiento cognitivo ha sido utilizado de igual forma como una estrategia de tratamiento de niños hiperactivos utilizando sistemáticamente como reforzamiento la respuesta social contingente para mantener la respuesta durante la ejecución del programa de entrenamiento cognitivo.(Abikoff y Klein (1987).

En lo que se refiere al enfoque conductual este tiene sus fundamentos en el análisis experimental de la conducta originalmente planteado por Skinner en 1938, del cual se derivó lo que se conoce como Análisis Conductual Aplicado entre cuyas aplicaciones se encuentra en el ramo educativo y, específicamente en el problema que nos ocupa: la hiperactividad.

Las críticas que han recibido esta clase de procedimientos es la carencia de un control estadístico de sus resultados, lo mismo que los dudosos diagnósticos de lesión cerebral que presentan los sujetos estudiados. No obstante, dicho procedimiento ha mostrado ser efectivo en el tratamiento de este tipo de trastorno conductual (Gearheart, 1989)

Cruickshank también ha tratado a niños con déficit en la atención cuyo promedio de edad es de 6 a 12 años, con edad mental que se ubica entre los 4 y 8 años con un CI (coeficiente intelectual) mayor a 50. En esta muestra se encontraban niños que no presentaban alteración orgánica alguna pero si manifestaban hiperactividad.

El tratamiento propuesto por Cruishank (1975) incluye los siguientes aspectos:

1. Reducción de estímulos auditivos y visuales no esenciales, para que el niño pueda concentrarse en los estímulos relevantes a la tarea que va a desempeñar.
2. Reducción del espacio ambiental. Se propone que el pupitre y, en general, todas las estructuras ubicadas en el lugar de trabajo sean del mismo color, colocando el pupitre hacia la pared.
3. Proceder de acuerdo a un programa diario estructurado.
4. Aumentar el valor de estímulo de los materiales didácticos. Para esto, se sugiere que el material didáctico sea intensificado en los campos visual y táctil (Myers y Hamill, 1982; Gearheart, 1978).

Básicamente el estudio de la invervención conducutal se basa en la aplicación de los principios del reforzamiento y la modificación de conducta. ( Lipp 1985; Iaboni 1995). Douglas y Parry (1994) estudiaron los efectos de la recompensa y la extinción sobre la frustración y la atención en niños con DAD.

Northup, Jones, Broussard y George (1995) evaluaron la utilidad relativa de la forma en que se pueden ponderar la fuerza de los reforzadores seleccionados. Hasta aqui han sido expuestas algunas evidencias del trabajo conductual con niños hiperactivos, los cuales, como ya se mencionó se basan en el control de las condiciones ambientales y la manipulación de contingencias como reforzadores o castigos como el tiempo fuera para lograr el control de la conducta del niño hiperactivo.

Sin embargo, existen además, una variedad de estrategias que no pueden ser incluidas en una u otra aproximación. A continuación mencionaremos algunas de ellas.

Grizenko (1993) utilizó un programa de tratamiento multimodal con orientación psicodinámica para niños con conducta disruptiva a menudo relacionada con disfuncionalidad académica, deficiencia en habilidades sociales y pobre autoestima. Por su parte, Gordon (1991) propone un tratamiento no médico para resolver problemas de déficit de la atención, se trata de un programa de entrenamiento de la atención descrito por primera vez por Rapport y Gordon en 1987. Una estrategia más es la del automodelamiento (Walker, 1990). Otras estrategias han consistido en evaluar el efecto del ejercicio estructurado sobre la atención y el éxito en matemáticas en estudiantes hiperactivos (Williams, 1991).

El tratamiento por excelencia con el que ha sido abordado el problema de la hiperactividad es el farmacológico. Desde luego, este enfoque se basa en el modelo médico y considera al trastorno como una enfermedad que debería ser tratado con medicamentos.

Sin embargo, los efectos del medicamento por si mismo son transitorios si no se combinan con alguna otra clase de estrategia de intervención ya sea conductual, cognitiva o de cualquier otra clase. Aunque algunos autores consideran que otra clase de tratamientos por sí mismos no tienen efectividad si no se ven acompañados por el medicamento.

El medicamento psicoestimulante cuyo empleo se ha generalizado en en el tratamiento del déficit de la atención con trastorno de la hiperactividad, es el conocido comercialmente como ritalin cuyo componente activo es el metilfenidato (MF). El diccionario de especialidades médicas señala que se recomienda su uso específicamente para este trastorno.

Así los investigadores han estado preocupados por los efectos residuales del MF, (Zametkin y cols. 1988). Por otro lado, la búsqueda de la dosis adecuada ha sido siempre una prioridad en la investigación farmacológica la que resulta particularmente importante en tratandose de niños. (Barkley, 1988). Vyse y cols. (1989) investigaron los efectos del metilfenidato (MF) en los niños con déficit de la atención con hiperactividad (DATH), sobre la habilidad para aprender. Otra tarea sobre la cual se han evaluado los efectos del MF ha sido la ejecución en pruebas de ejecución o prácticas. (Trommer y cols., 1991)

Barkley y cols. (1989) evaluaron las diferencias entre 37 chicos agresivos y 37 no agresivos de entre 6 y 13 años de edad con DATH y sus respuestas a dos dosis de metilfenidato (.3 y .5 mg/kg). Otro estudio sobre agresividad fue conducido por Murphy y col. (1992). Uno más de los problemas de los niños con DATH, además de ser considerados como agresivos, es el de la socialización (Hinshaw, 1989). Otros autores como Wallander y cols. (1987) estudiaron el comportamiento social y su modificación con el MF. Adicionalmente, se ha considerado que la edad juega un papel importante en el efecto diferencial del metilfenidato. En este tenor Alston y Rommey, (1992). Igualmente, Barkley y cols. (1984) evaluaron los efectos de la edad y de la dosis de metilfenidato sobre las interacciones entre las madres y sus hijos con DATH.

En otro orden de cosas, la memoria es uno de los procesos cognitivos que más se ven afectados por la DATH ya que los subprocesos de almacenamiento, organización y recuperación se ven afectados por la falta de atención. De este modo, han sido examinados los efectos del metilfenidato (MF) sobre los procesos de memoria y la conducta en niños ansiosos y no ansiosos con DATH. (Tannock y cols. 1995). Por otro lado, Douglas y col. (1995) intentaron probar la hipótesis de que altas dosis de metilfenidato (MF) tiene un efecto perjudicial en la flexibilidad cognitiva en niños con DATH. Se ha comentado ya que el medicamento (MF) por sí mismo no es suficiente para dar una solución total a la problemática de la inatención. A este respecto, Horn y col. (1991) abordaron los efectos sumatorios del uso de psicoestimulantes, el entrenamiento a padres y el autocontrol en niños con DATH. Asimismo, DuPaul y Barkley (1993) apoyan las ventajas de combinar el tratamiento conductual y psicofarmacológico en el tratamiento de este desorden.

Con todo, una de las preocupaciones de los investigadores ha sido el considerar los efectos colaterales de la ingesta de este producto, como ocurre en toda la rama de la farmacología, es por ello que algunos autores ahn evaluado dichos efectos colaterales (Handen, 1991; Fine y Johnston, 1993).

Dado que el problema principalmente se presenta dentro del salón de clases, Ullman y cols., (1985) evaluaron los efectos del metilfenidato administrado a 86 niños cuya edad promedio era de 8.62 años y diagnosticados con DAD o DATH.

En base a la revisión hecha hasta aqui en torno al uso del metilfenidato para el tratamiento de la DATH, podemos concluir que su efectividad es relativa, es decir, que el efecto estará presente en tanto permanezca la administración del medicamento; por otro lado, el medicamento por si mismo es insuficiente para resolver los problemas de atención del pequeño,así como se ha afirmado que las otras terapias por sí mismas no son tan efectivas sino en combinación con el farmaco. Consideramos que el empleo de los psicoestimulantes debe ser en los inicios de la terapia y que este debe ser sustituido paulatinamente conforme otro tipo de estrategia vaya logrando que el sujeto tenga un mejor control sobre su comportamiento.

El estudio del desarrollo del pensamiento ha sido abordado desde los inicios de la Psicología y de la Educación como ramas del conocimiento. De hecho, aún en la actualidad el aprendizaje o la adquisición de información guarda mucho de misterioso ya que no se ha podido explicar a plenitud cómo se lleva a cabo dicho proceso.

En el proceso del aprendizaje intervienen a su vez muchos procesos tales como la memoria, la asociación, el razonamiento, etc., producto de lo cual es lo que se conoce como conocimiento, el que puede ser considerado como su representación simbólica en la memoria y, a su manipulación se le conoce como pensamiento (Mayor y otros, 1993).

Con frecuencia, se ha tratado de organizar el conocimiento distinguiéndolo en dos tipos básicamente: declarativo y procedimental, analógico y proposicional, serial o paralelo, específico y abstracto, distribuido y localizado, etc.

Por otro lado, dentro del contexto de las ciencias cognitivas el pensamiento puede ser entendido como la actividad de un sistema que opera sobre las representaciones internas de que dispone acerca de algún aspecto del mundo interior o exterior en el marco de una situación contextual, fruto de su interacción con el entorno que contribuye a determinarla. Esta actividad se basa en estrategias, denominadas en algunos contextos como estrategias de pensamiento pero lo que es fundamental destacar aqui es que dichas estrategias se adquieren y se construyen paulatinamente llevando el control externo al interno y de la acción o actividad concreta a la cognición o actividad interna.

Es así que pasariamos a lo que se denomina pensamiento autorregulado uno de cuyos ejemplos es el pensamiento crítico, reflexivo, autorreflexivo, etc. Sobre el cual Piaget menciona: "la situación se modifica en el sentido de que la toma de conciencia empieza a prolongarse en una reflexión del pensamiento sobre sí mismo" (Piaget, 1976 citado por Mayor y otros, 1993)

De este modo, el pensamiento autorregulado, lo mismo que la naturaleza dinámica del aprendizaje y del conocimiento producto del mismo, han llevado a diversos autores a lo que, de manera general, se conoce como metacognición o el conocimiento sobre el conocimiento mismo.

A partir de lo anterior, diversos autores (Novak y Gowin, 1988; Nickerson y otros, 1987; Vega, 1984; Repetto, 1990) han desarrollado toda una línea de investigación sobre la intervención en estrategias metacognitivas y su impacto en el desarrollo cognitivo de los alumnos, asi como, la transferencia y perdurabilidad de sus efectos en el aprendizaje (Repetto y otros, 1990).

Comenzaremos por definir el concepto de metacognición. De acuerdo a Repetto y otros (1990), etimológicamente se refiere a un conocimiento más allá del propio conocimiento. Por otro lado, Ugartetexa cita a Flavell quien desarrolló el concepto de matacognición y lo define como: Metacognition refers to one's knowledge concerning one's cognitive process and products or anything related to them...

En base a la anterior definición Ugartetexea propone la siguiente definición de metacognición: "El conocimiento referido a los contenidos, estrategias, destrezas, habilidades y procesos intervinientes en los actos de conocimiento y el control ejercido en los mismos gracias a este conocimiento". En esta definición resaltan dos aspectos fundamentales: el conocimiento sobre el conocimiento, y el control sobre él mismo, esto es, la autorregulación del proceso de conocer (Brown y Smiley, 1977).

Existe otro concepto relacionado a la metacognición, las estrategias cognitivas, con ello Rigney (1978) se refiere a dicho concepto como "los procedimientos y operaciones y que los sujetos pueden usar para adquirir, retener y recordar diferentes tipos de conocimientos y realizaciones".

De acuerdo a Brown (1987) las raíces de la metacognición se encuentran en el análisis de los informes verbales, los mecanismos ejecutivos del procesamiento de la información, de los problemas que plantea el aprendizaje y desarrollo de la autorregulación y la reorganización conceptual y, finalmente, del tópico de la heterorregulación.

En la metacognición como en otros procesos cognitivos han sido elaborados modelos, de los cuales el más representativo es el propuesto por Flavell (1979) en el cual plantea cuatro componentes básicos que se distinguen e interactúan entre sí: los objetivos cognitivos, las experiencias metacognitivas, el conocimiento metacognitivo y el uso de estrategias. En relación al conocimiento metacognitivo este puede ser dividido en tres variables, a saber, variables personales, variables de la tarea y variables de la estrategia.

1. Procesamiento de la información (Siegler, Klahr, Stenberg, Trabasso) Descripción, modelo de control, procesos ejecutivos Descripción, modelo de mecanismos autorreguladores. Descripción, modelo de entrenamiento en estrategias y generalización. 2. Cognitivo-Estructural (Piaget, Brown, Feldman) Descripción estructural del conocimiento sobre acontecimientos cognitivos y patrones estratégicos. Enfasis en secuencia de cambio estructural. Modelos de relación entre cambio estructural en conocimiento metacognitivo y otro conocimiento 3. Cognitivo conductual Bandura, Mishel, Rosenthal y Zimmerman Estatus de metacognición en el repertorio de acontecimientos simbólicos que median el aprendizaje. Descripción del modelo como fuente de metacognición. Papel de la metacognición en la ingeniería y tecnología del cambio de conducta. 4. Psicométrico (Cattell-Horn, Guilford, Estructura del Intelecto, Factor Kaufman, Modelo estructural, WISC ) Problemas de medida Identificar factores metacognitivos o procesos básicos.

Tabla 1. Paradigmas teóricos de la metacognición (Yussen, 1985, p. 263) (Tomado de Mayor y otros, 1993) Mayor a su vez, propone un modelo de actividad cognitiva basado en dos conceptos fundamentales: consciencia y control. En el análisis de toma de conciencia que implica que toda actividad cognitiva puede centrarse en los diferentes niveles de conciencia pero señala que también se puede profundizar en la intencionalidad la cual se refiere a la propiedad de la actividad mental por la cual se remite siempre a un objeto diferente a ella misma.

La existencia de una toma de conciencia en toda actividad metacognitiva parece indiscutible, por lo que este componente se incorpora igualmente un subcomponente: el introspectivo, lo que conlleva el problema de su verbalización y operacionalización (Ericsson y Simon, 1980; Brown, 1987).

El segundo componente de interés para nuestro trabajo es el control cuyo análisis puede centrarse en la acción dirigida a metas cuyos subcomponente son el autocontrol, generalmente abordado por aproximaciones teóricas como el conductismo o las teorías de aprendizaje social (Bandura) y las de control ejecutivo abordado por las teorías del procesamiento de la información. En el elemento del control habría que agregar otro componente más: la motivación y la voluntad.

Es desde luego importante resaltar que la actividad que el sujeto despliega no se da sino en un contexto específico y este resulta relevante toda vez que es el componente esencial de la actividad yq que en el se define el tipo y la calidad de las interacciones (Mayor 1991; Lewin, Kantor,1990).

De entre las variables contextuales que pueden ser consideradas, Mayor (1993) propone las siguientes: los materiales, la situación y el contexto sociocultural. A las anteriores debemos agregarles las variables del sujeto como son la edad, el nivel de conocimientos, las creencias, la personalidad, condicionamientos biológicos y sociales, etc. Describiremos solamente algunos de ellos.

Con respecto al conocimiento se puede decir que mientras más conocimientos tenga un individuo esto representara un elemento predictor de la facilidad o dificultad con que aprenderá nuevos conocimientos, relacionado con éstos se encuentra el nivel de habilidades del que se puede afirmar que se requiere de un nivel mínimo de habilidades para desarrollar, posteriormente, habilidades metacognitivas. Al respecto, Glaser y Pellegrino (1987), mencionan tres diferencias entre quienes poseen un nivel bajo y uno alto de habilidades, a saber: a) el manejo de la memoria se refleja en la rapidez de los cálculos; b) su conocimiento de las limitaciones procedimentales para la solución de problemas y c) los individuos con mayores habilidades emplean formas de procesamiento más conceptuales.

Otra variable del sujeto importante de ser mencionada es la motivación la cual, en algún sentido, guarda una relación directa con el rendimiento cognitivo general y con el concepto particular de autoeficacia definido por Bandura como: "el enjuiciamiento que hacen las personas de su capacidad para organizar y ejecutar cursos de acción requeridos para lograr los tipos designados de ejecución" (Bandura 1987). Un principio fundamental relacionado con lo anterior es que, para lograr la automotivación relacionada con la autoeficacia se requiere que no se utilicen mucho reforzadores extrínsecos cuando se observe que la actividad del sujeto es intrínsecamente interesante.

Regresando a las variables del contexto es necesario mencionar que el hecho de que el sujeto haya desarrollado estrategias metacognitivas no asegura necesariamente que las utilizará en todas las situaciones a las que se enfrente. De manera particularmente importante destacan algunas variables del contexto que pueden interferir con el uso y desarrollo de estrategias metacognitivas, ellas son: los materiales, la situación y su disposición así como, el ambiente social que rodea a la actividad de aprendizaje.

Aún más específicamente, para el caso de los niños hiperactrivos, la variable situación destaca su importancia ya que incluye la organización de los estímulos del ambiente físico y social, espacial y temporal, lo mismo que las relaciones interpersonales del individuo. Así, el desarrollo de algunas habilidades metacognitivas depende de las actitudes de los padres y maestros lo mismo que de la variedad de situaciones de aprendizaje que facilita la interacción entre ellos.

Finalmente, se encuentran las variables de la tarea o actividad propiamente dicha. En principio, si la tarea es muy sencilla dificilmente podrían observarse las habilidades metacognitivas que hubiesen desarrollado. Además, si la tarea es ambigüa también puede dar la oportunidad de que se manifiesten distintos niveles de planificación y estrategia metacognitiva por parte de los sujetos.

Como ha sido mencionado, la actividad de los sujetos con DATH , resulta ser en sí misma complicada y díficil no tanto por la tarea sino por las dificultades de atención inherentes a dicho trastorno.

Wellman (1985) propone un esquema alternativo acerca de las clases de conocimiento que integran la metacognición. En principio habla del conocimiento sobre la existencia el cual se presenta alrededor de los 2 o 3 años de edad y que se caracteriza porque los niños se dan cuenta de que tanto ellos como los otros tiene mundos internos.

La siguiente etapa se presenta entre los 4 y los 5 años edad en la que han aprendido a diferenciar entre los diferentes procesos cognitivos y asociar unos a contingencias que ocurren externamente. A esta edad igualmente entienden la influencia de uno o varias variables sobre los procesos cognitivos. Hacia el final de los cinco años comienzan a percibir la importancia de la integración ya que se dan cuenta de que "tienen cerebro" y que muchos de los proceso mentales son simbólicos y a los que unicamente ellos tienen acceso. Finalmente, aprenden a conocer, evaluar, y controlar sus propios estados mentales y la dirección de sus procesos cognitivos para alcanzar una respuesta eficiente.

Para el desarrollo de las habilidades metacognitivas en los sujetos hiperactivos se requiere conocer el proceso de desarrollo de la autorregulación ya que las estrategias metacognitivas para la atención de esta problemática se basa fundamentalmente en este aspecto.

Koop propone tres etapas en el desarrollo de la autorregulación

1. Control inconsciente.- Que define el período que va del nacimiento al final del primer año de vida, caracterizado fundamentalmente por el desarrollo de mecanismos neurofisiológicos para el control de estímulos provenientes del exterior.

2. Control.- Se refiere al período comprendido entre el primero y el tercer año de vida en el cual se observa un creciente reconocimiento de las solicitudes de los adultos que se encargan de su cuidado y

3. Autorregulación.- Comienza a desarrollarse desde los 3 años. Puede diferenciarse cuantitativa pero no cuantitativamente del autocontrol en cualquier caso, ambos dependen de la capacidad de representación objetal en el empleo de símbolos así como su capacidad de recordarlo. (Koop, 1982)

Por su parte, Piaget (1974) ha propuesto otra teoría sobre la autorregulación la cual consiste igualmente en tres etapas o fases: La regulación autónoma (por sencilla que sea la acción el individuo regula y modula continuamente su ejecución); Regulación activa, se presenta durante la fase de las operaciones concretas y se encuentra relacionada con situaciones de aprendizaje por ensayo y error en las que los aprendices construyen y evalúan " teorías en acción". Y, finalmente, la regulación consciente, la cual se presenta en la fase de las operaciones formales (11 y 12 años). Aquí los aprendices se plantean hipótesis las que pueden ser contrastadas y modificadas, todo ello a través de operaciones mentales y el uso de la imaginación.

Consecuentemente con ello surge otro concepto fundamental en la metacognición: la metacomprensión, la cual es definida por Ugartetexea como:

"aquella faceta de la metacognición orientada al estudio de los factores, procesos, habilidades y estrategias que intervienen en la comprensión humana y en el cómo regular los mismos de manera que esta comprensión supone la identificación y consciencia de la persona que está comprendiendo y del cómo puede orientar, regular y controlar este acto del conocimiento".

Asi, la metacognición debe atender el conocimiento metacognitivo de aspectos personales, el conocimiento de las estrategias que el individuo posee para hacerse con el significado del mensaje.

Una de las habilidades metacognitivas significativa para el niño con síndrome de inatención es la Metaatención. Es sabido que las dificultades en esta área es propio de niños en cierta etapa del desarrollo pero puede considerarse como un déficit en niños mayores o en aquellos que presenten alguna alteración particular como es el caso de los niños hiperactivos. La metaatención se refiere a dos áreas concretas: el conocimiento acerca de cómo funciona y qué variables afectan y controlan la atención.

De acuerdo a Miller (1985) el aumento de la metaatención se da entre los 4 y 7 años y la comprensión acerca de las variables que la pueden afectar ocurre posteriormente. En relación a nuestros niños con DATH, la vinculación metaatención y autocontrol es particularmente importante toda vez que los procesos metaatencionales permiten mantener centrada la atención lo que los lleva a demorar la decisión de distraerse o no. En este sentido al autocontrol se le ha considerado como la capacidad de retrasar la obtención de una gratificación (Mishel y Mishel, 1983).

Ahora bien, el desarrollo de las habilidades metacognitivas, como ya se dijo anteriormente, no se da en el vacío, y en este aspecto juegan un papel importante los individuos o adultos que rodean al niño, del mismo modo que son importante para la detección, diagnóstico y tratamiento de la problemática del niño hiperactivo.

Al respecto, Vigotsky señala que las habilidades que los pequeños muestran cuando reciben ayuda se encuentran en camino de ser introyectadas, más concretamente menciona un concepto importante llamado zona proximal y se refiere a la distancia entre lo que los niños pueden hacer solos y lo que están en condiciones de hacer con la ayuda de alguna otra persona.

Así, consideraremos el papel del entorno familiar sobre el cual Day, Cordon y Kevin (1989) afirman que el desarrollo cognitivo de los pequeños se debe tanto a la instrucción formal como informal que les proporcionan los adultos que le rodean, lógicamente, los que reciben mayor estimulación son los que obtienen mejores resultados en el futuro. Desde luego, es de mencionarse que no todos los adultos se encuentran preparados para estimular convenientemente al pequeño.

El segundo de los ambientes en orden de importancia es el que proporciona la escuela toda vez que en algunos casos se considera como una extensión del hogar, las personas que ahi inciden como los maestros y compañeros de clase vienen a representar modelos de actuación a imitar siendo ellos quienes dan la pauta para el desarrollo de habilidades a través de un aprendizaje vicario.

Particularmente, los maestros juegan un papel como mediadores para el desarrollo de las habilidades metacognitivas que se supone tienen estas habilidades altamente desarrolladas y pueden estimular éstas a través de programas de análisis de contenido.

Uno de los grupos más estudiados por Meichenbaum y colaboradores acerca del resultado del entrenamiento en habilidades metacognitivas es el de los niños hiperactivos o con síndrome de inatención. Se sabe que estos pequeños no tienen dificultades en la comprensión o en la capacidad de recordar, el problema radica en su incapacidad para centrar la atención y estar en condiciones de seguir instrucciones.

Respecto a ello, Barkley (1985) menciona que esta dificultad en la atención se ve agudizada por la falta o por una defectuosa mediación verbal debido a un autolenguaje inmaduro que conlleva el uso de menos mediadores verbales y de un menor número de reglas introyectadas para resolver problemas, además de una menor autoconciencia y conciencia de cómo su conducta afecta a los demás individuos que lo rodean.

O'Neill y Douglas (1991) compararon a sujetos hiperactivos y no hiperactivos pero con dificultades en el aprendizaje. Los autores concluyeron que, a pesar de que ambos grupos dedicaban menos tiempo y esfuerzo a las tareas de aprendizaje y utilizaban estrategias más superficiales no podía inferirse de ello que tuvieran un déficit metacognitivo sino que más bien se debían al impacto de varibles motivacionales en el uso de las estrategias adecuadas.

Mayor y otros (1993) mencionan algunas de lo que podrían ser ejemplos de autoinstrucciones típicas en un programa de entrenamiento metacognitivo aplicado a sujetos hiperactivos:

"Tengo que parar y pensar antes de empezar. ¿Qué tengo que hacer? (Definición del problema) ¿Qué planes puedo intentar? ¿Qué pasaría si hago esto? Voy a hacerlo con cuidado...así (centrar la atención y guiar la respuesta) ¿Qué puedo hacer a continuación? ¿Lo he hecho bien hasta ahora? (Evaluación) Aqui me he equivocado, borro y ya está, aunque tenga errores puedo repetirlo y ya está (opciones para corregir errores) Vamos a ver... la verdad es que lo he hecho muy bien (autorefuerzo)".

Las autoinstrucciones al igual que en otros casos son primeramente modeladas por un adulto que puede ser el padre o el maestro, en este caso el adulto se habla en voz alta a sí mismo (FASE DE MODELADO COGNITIVO); luego, el pequeño efectúa la tarea repitiendose a si mismo las verbalizaciones en voz alta pero bajo la dirección del maestro (FASE DE GUÍA MANIFIESTA); posteriormente, el niño realiza la tarea mientras dice en voz baja las instrucciones (FASE DE AUTOGUÍA SEMI-ENCUBIERTA) y, finalmente, el alumno guiará su propia ejecución a través de autoinstrucciones mediante habla interna o en silencio (FASE DE AUTOINSTRUCCIÓN ENCUBIERTA) (Mayor y otros, 1993).

Lo que se pretende que se logre con estos programas de autoinstrucción es que el niño "piense antes de actuar" (Meichenbaum y Goodman (1971). Otros investigadores han evaluado programas que faciliten el mantenimiento y la generalización en ausencia de instrucciones expresas (Kurtz y Borkowski, 1987).

El problema de la hiperactividad sigue ahi, los niños continuan siendo marginados socialmente, los maestros siguen teniendo problemas para manejar a esos niños en el salón de clases y los padres requieren de ayuda pues su comprensión acerca del problema de su hijo es pobre y algunos persisten en castigarlos, marginarlos y retirarles su afecto.

Los niños con déficit de atención o hiperactividad tienen una alta morbilidad, esto es, su frecuencia es considerablemente alta y ni la sociedad ni las instituciones que la integran cuentan con una respuesta satisfactoria para los problemas que ello representa.

De este modo, la necesidad de continuar haciendo investigación en busca de alternativas de solución e intervención para propiciar mejores oportunidades a los niños hiperactivos continua vigente, sobre todo porque, a pesar de la gran cantidad de investigación realizada hasta el momento es insuficiente. La propuesta de investigación e intervención que presentamos a continuación es un intento de ello y es la que se planea desarrollar como trabajo recepcional de la tesis doctoral. CARACTERIZACIÓN DEL PROGRAMA

De acuerdo a la revisión teórica realizada a lo largo del presente trabajo ha quedado claro que una aproximación única no es suficiente para la solución del trastorno de la hiperactividad, es por ello que el programa de intervención que se propone incluye inicialmente ejercicios de relajación que permitan proveer un estado disposicional del alumno para el trabajo. Indice Temático

El programa de capacitación a los maestros especialistas estará constituido por el siguiente contenido temático:

1. Orígenes, Definición y Desarrollo del Síndrome de Inatención con Hiperactividad o DATH.
2. spectos teóricos del Desarrollo Cognitivo y Metacognitivo
3. Actitudes del maestro e Hiperactividad
4. Diseño del ambiente escolar para el aprendizaje de niños hiperactivos
5. Programa de intervención con niños hiperactivos en el área escolar.

El programa de intervención está dividido en cuatro fases o etapas mismas que a continuación se describen:

A. Entrenamiento en relajación

B) Entrenamiento en reducción de la tensión y ejercicio físico

C) Entrenamiento en inhibición perceptivo-muscular

D) Entrenamiento en atención y concentración con estrategias metacognitivas

Se recomienda que estas sesiones de trabajo se lleven a cabo diariamente en el orden siguiente:

1. Al inicio de clases: entrenamiento en relajación
2. Durante el recreo: entrenamiento en reducción de la tensión y ejercicio físico.
3. Después del recreo: entrenamiento en inhibición perceptivo-muscular y entrenamiento en atención y concentración con estrategias metacognitivas.

La duración de cada período de actividades podrá ser de 30' a 45', de manera particular, las últimas actividades mencionadas se llevarán a cabo en relación a alguna tarea académica propia del curso regular.

Dinámica de trabajo.

El procedimiento de entrenamiento tendrá las siguientes fases:

FASE I. Se aplicará el PRE-TEST

FASE II. DE CAPACITACIÓN.- Se abordarán los aspectos teóricos contemplados en el índice y que corresponden a los temas I, II, III y IV. FASE III. DE ENTRENAMIENTO.- A) Se entrenará a los maestros específicamente en el programa de intervención en áreas escolares, de acuerdo al punto V del índice temático. B) Se capacitará a los maestros en la aplicación de la escala valorativa de niños hiperactivos propuesta y elaborada por Vallet (1988), con el fin de que aprendan a discriminar y detectar oportunamente a los alumnos que presenten esta problemática.

FASE IV. DE INTERVENCIÓN.- Aplicación del programa de intervención por parte de los maestros en sus salones de clase respectivos.

FASE V. Aplicación del POS-TEST Consideraciones Finales

Recapitulando, el síndrome de inatención se refiere a un patrón de comportamiento persistente de falta de atención y/o hiperactividad e impulsividad cuya frecuencia y gravedad es mayor de lo que típicamente se observa en sujetos de un nivel de desarrollo comparable. Los niños con DATH tienen un mayor riesgo de enfrentar una variedad de problemas en la esfera social, cognitiva, académica, familiar y emocional con un consecuente retardo en su conducta adaptativa.

Como ha podido verse a lo largo del desarrollo de este trabajo, el síndrome de inatención con hiperactividad o DATH es un trastorno complejo y multifactorial que requiere de una aproximación multi e interdisciplinaria. Las causas precisas del trastorno son hasta ahora desconocidas.

Es de reconocerse también que las aproximaciones teóricas desarrolladas hasta el momento para la explicación de este fenómeno han sido parciales ya que cada una ha abordado el fenómeno desde su muy particular perspectiva y no integralmente, lo que las hace lógicamente parciales. Sería recomendable y hasta provechoso que el DATH pudiera ser visto a través de una perspectiva evolutiva e interactiva ya que ésta establece que el curso del desarrollo está determinado por las características del niño (neurobiológicas y psicológicas) en interacción con factores ambientales inmediatos como la familia, la escuela y la comunidad, y otros más amplios como la estructura social, política, cultural y económica.

En lo que se refiere a la problemática de estos pequeños, ésta resulta ser bastante compleja ya que se ven afectadas todas sus esferas del desarrollo, particularmente, la afectiva y la cognitiva que se traducen en dificultades para el aprendizaje y para la socialización tanto con sus compañeros como con el mundo de los adultos que los rodean. Los pequeños son más habladores, negativos, desafiantes, desobedientes, poco cooperadores, demandantes y considerablemente dependientes de sus madres en situaciones en que se les da la oportunidad de realizar una tarea o de jugar. Este patrón de comportamiento de niños con DATH tiene el potencial de perturbar la relación interpersonal con las personas significativas en su vida e influir de modo desfavorable en la forma en que éstas responden al comportamiento perturbador del niño.

Debido a lo anterior es que un aspecto importante para la atención del niño hiperactivo radica en el diagnóstico, en el cual la principal dificultad encontrada es la ausencia de un modelo teórico que guíe el desarrollo de los criterios del diagnóstico; no obstante, se destaca el hecho de que éste debe hacerse desde la perspectiva de la evaluación integral, esto es, debe considerarse tanto la evaluación médica como psicológica, emocional y social del pequeño para que, a partir de ello pueda establecerse un plan de tratamiento adecuado al mismo.

Del mismo modo, la mencionada problemática ha sido abordada ampliamente por los diferentes especialistas interesados en la materia quienes han planteado una gran diversidad tanto de enfoques como de procedimientos para tratar de encontrarle la mejor solución, puede afirmarse que en su mayoría han tenido éxito en lo que se refiere a controlar o inhibir el comportamiento hiperactivo. De estos enfoques se destacan por su volumen, el tratamiento conductual combinado con el factor cognitivo y el tratamiento farmacológico básicamente utilizando el Ritalin, sin embargo, cabe mencionar que en su mayoría, los investigadores coinciden en que el tratamiento ya sea a base de drogas o de otra estrategia en particular debe de ser considerado de manera individual.

Como se ha afirmado reiteradamente, la dificultad mayor del pequeño con DATH es su impulsividad o la conducta desinhibida que presenta. Dicho de otra manera presentan un problema de retardo en el desarrollo de la capacidad para inhibir su comportamiento. Las funciones ejecutoras relacionadas con la capacidad de inhibición y que se encuentran afectadas son: prolongación y memoria de trabajo, autorregulación de afecto/motivación/excitación; internalización del lenguaje y el análisis y síntesis. Todo ello da como resultado el que al niño le sea difícil organizar el comportamiento a través del tiempo, predecir y controlar la conducta propia y maximizar las consecuencias a largo plazo.

Aún cuando las funciones mencionadas en el párrafo anterior tienen un referente neuropsicológico en los lóbulos cerebrales prefrontales, el retardo en el desarrollo de éstas puede superarse a través del empleo de estrategias metacognitivas que permiten la internalización del lenguaje, el desarrollo del autocontrol y la automotivación.

Hasta ahora es escasa la investigación sobre el tratamiento y manejo del niño hiperactivo desde la perspectiva de la metacognición por lo que puede afirmarse que no está suficientemente explorada y representa un campo de investigación casi virgen y con muchas potencialidades.

Pero al igual que las demás estrategias, la metacognitiva no puede ser utilizada exclusivamente es por ello que en la propuesta de trabajo a realizar se incluye el uso de técnicas de relajación previas mismas que proveerán un estado disposicional apropiado para los ejercicios de metacognición.

Por otro lado, dado que el DATH es detectado inicialmente en el hogar y sus consecuencias académicas y sociales se reflejan en el ámbito escolar es menester tener en cuenta tanto a los padres como a los maestros en el proceso de tratamiento. Estos últimos han sido involucrados activamente en el mismo, no obstante, también es cierto que aún no todos participan ni de la preparación conveniente ni de la actitud adecuada para la atención de esta clase de niños.

Se puede decir que aún existen muchos prejuicios del maestro hacia el niño hiperactivo y que los sistemas escolares no se encuentran diseñados para favorecer el control de la conducta y la estimulación conveniente para la superación de sus dificultades de atención.

Es así que se hace cada vez más imprescindible el establecimiento de programas permanentes de capacitación de docentes con el fin de promover cambios en las actitudes de los maestros que trabajan con esta clase de alumnos y adquieran el conocimiento y las habilidades para poder estimularlos adecuadamente y favorecer de esta manera su desarrollo óptimo e integral.

• Abikoff, H. Y Klein, R.G. (1987) Cognitive training in treatment of hyperactivity in children. Archives of General Psychiatry. Vol. 44(3), Mar. Pp. 196-297.
• Alston, Cheryl Y. y Romney, David M.,(1992)A comparison of medicated and nonmedicated attention-deficit disordered hyperactive boys.Acta Paedopsychiatrica: International. Journal of Child & Adolescent Psychiatry; Vol 55(2) 65-70.
• Asher, Michael J. (1991), Self-instructional training for teachers and other professionals working with attention deficit-hyperactive disorder children. Dissertation Abstracts International, Vol. 51(7-B), Jan, p.3552.
• Bandura A. (1986) Regulation and cognitive processes. Developmental Psychology, 25, 729-735.
• Barkley, Russell A. (1987) Poor self-control in preschool hyperactive children., Journal of Abnormal Child Psychology. Vol. 21(6), Jun, p.176-180.
• Barkley, Russell A., Karlsson, Jennifer. Strzelecki, Eve. Murphy, Jerome V. (1984) Effects of age and ritalin dosage on the mother-child interactions of hyperactive children. Journal of Consulting & Clinical Psychology: 1984, Vol. 52(5), Oct, p.750-758.
• Barkley, Russell A., McMurray, Mary B. Edelbrock, Craig S. Robbins, Kathryn. (1989) The response of aggressive and nonaggressive ADHD children to two doses of methylphenidate.
• Breen, M. J.(1989) Cognitive and behavioral differences in ADHD boys and girls. Journal of Child Psychology & Psychiatry % Allied disciplines. Vol. 30(5) Sep. pp.711-716.
• Brown, A. L. (1987) Metacognition, executive control, self-regulation and other more mysterious mechanisms. En F. Weinert y R. Kluwe (Eds.) Metacognition. Motivation and understanding. Hillsadle, LEA. Citado por J. Mayor, A.Suengas y J. González (1993) Estrategias Metacognitivas. Edit. Síntesis.
• Brown, A.L. y Smiley, S (1977) The development of strategies for studying texts. Child Development, 49, 1-8
• Copeland, A.P. y Weisbrod, C.S. (1983) Cognitive strategies used by learning disabled children: Does hyperactivity always make things worse? Journal of Learning Disabilities. Vol. 16(8), Oct. Pp. 473-477. Cotugno, A.J. (1987) Cognitive control functioning in hyperactive and nonhyperactive learning disabled children. Journal of Learning Disabilities. Vol 20(9). Nov. Pp. 563-567.
• Craig, Joanne L., (1984), The influence of relaxation and cognitive training on the behavior, academic performance, perseverance, and problem- solving of hyperactive children. Dissertation Abstracts International. Vol. 45(5-A), Nov, p.1340.
• Cruickshank, W.M. (1975) El niño con Daño Cerebral. México. Trillas. curso: 9091
• Day, D.D., Cordon, L. y Kerwin, M. (1989) Informal instruction and development of cognitive skills. En C. McCormick y M. Presley (Eds.), Cognitive strategy research. N.Y. Springer. Citado por J. Mayor, A.Suengas y J. González (1993) Estrategias Metacognitivas. Edit. Síntesis.
• Denkowski, Kathryn M. Denkowski, George C. (1984), Is group progressive relaxation training as effective with hyperactive children as indiviual EMG biofeedback treatment?,Biofeedback & Self Regulation. Vol. 9(3), Sep, p.353-364.
• Denkowski, Kathryn M., Denkowski, George C. Omizo, Michael M. (1983) The effects of EMG-assisted relaxation training on the academic performance, locus of control, and self-esteem of hyperactive boys., Biofeedback & Self Regulation. Vol. 8(3), Sep, p.363-375.
• DSM-III (1995) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
• DuPaul, George J., Barkley, Russell A.(1993) Behavioral contributions to pharmacotherapy: The utility of behavioral methodology in medication treatment of children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Behavior Therapy: Vol. 24(1), Win, p.47-65.
• Ericksson, K.A. y Simón, H. (1980) Verbal reports as data. Psychological Review , 87, 215-251.
• Fariñas, G. Y Hernández, I. (1993) Psicoballet. Método Terapeútico Cubano. Facultad de Psicología. Universidad Autónoma de Puebla. México
• Fine, Stuart y Johnston, Charlotte. (1993) Drug and placebo side effects in methylphenidate-placebo trial for attention deficit hyperactivity disorder. Child Psychiatry & Human Development: Vol. 24(1), Fal, p.25 -30.
• Flavell, J.H. (1979) Metacognition and cognitive monitoring. American Psychologist. 34, 906-911.
• Frederick, Brian P., Olmi, D. Joe. (1994) Children with attention-deficit/hyperactivity disorder: A review of the literature on social skills deficits. Psychology in the Schools:, Vol. 31(4), Oct, p.288-296.
• Frick, Paul J., Kamphaus, Randy W., Lahey, Benjamin B., y Loeber, Rolf. (1991) Academic underachievement and the disruptive behavior disorders. Journal of Consulting & Clinical Psychology:, Vol. 59(2), Apr, p.289-294.
• Gearheart, B.R. (1978) La Enseñanza en Niños con Transtornos de Aprendizaje. Médica Panamericana. México
• Glaser, R. y Pellegrino, J. (1987) Aptitudes for learning and cognitive processes. En F. Weinert y R. Kluwe (Eds.), Metacognition, motivation and understanding. Hillsdale. LEA. Citado por J. Mayor, A.Suengas y J. González (1993) Estrategias Metacognitivas. Edit. Síntesis.
• Goldstein, H.S. (1987) Cognitive development in low attentive, hyperactive, and aggressive 6-through 11-year-old children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. Vol. 26(2), Mar. Pp. 214-218.
• Gordon, Michael, Thomason, David. Cooper, Shermie. Ivers, Clifford L (1991).Nonmedical treatment of ADHD/hyperactivity: The Attention Training System. Journal of School Psychology, Vol. 29(2), Sum, p.151-159.
• Grizenko, N. (1993) Effectiveness of a multimodal day treatment program for children with disruptive behavior problems. Journal of the american Academy of Child & Adolescent Psychiatry. Vol. 32(1), Jan. Pp. 127-134.
• Handen, Benjamin L., Feldman, Heidi. Gosling, Amy. Breaux, Anna M. (1991) Adverse side effects of methylphenidate among mentally retarded children with ADHD. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry: Vol. 30(2), Mar, p.241-245.
• Heres, J. (1990) Neuropsicología y desarrollo anormal. Conceptos básicos sobre aprendizaje y atención. Universidad del Noreste. Tampico, Tamps. México.
• Hinshaw, Stephen P., Henker, Barbara. Whalen, Carol K. Erhardt, Drew.(1989) Aggressive, prosocial, and nonsocial behavior in hyperactive boys: Dose effects of methylphenidate in naturalistic settings. Vol. 57(5), Oct, p.636-643.
• Horn, Wade F., Ialongo, Nicholas S. Pascoe, John M Greenberg, Gregory..(1991) Additive effects of psychostimulants, parent training, and self-control therapy with ADHD children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry: Vol. 30(2), Mar, p.233-240.
• Iaboni, F. (1995) Effects of reward and response costs on inhibition in ADHD children. Journal of Abnormal Psychology; Vol. 104(1), Feb. Pp323-240. Koop, C.B. (1982) Antecedents of self-regulation. Development Psychology, 18, 199-214
• Korhonen, Tapio, (1986) Some principles of self-instructional training with hyperactive- impulsive children. Scandinavian Journal of Behavior Therapy. Vol 15(4) 179-182.
• Kurtz, B.E. y Borkowski, J. (1987) Development of strategic skills in impulsive and reflective children: A longitudinal stduy of metacognition. Journal of Experimental Child Psychology, 43, 129-148.
• Lipp, Marilda N. (1985), Hyperkinesia: A behavioral approach to its treatment. Hipercinesia: Um enfoque comportamental no seu tratamento. Estudos de Psicología. Vol. 2(2-3), Aug-Dec, p.174-179.
• Mayor, J. (1991) La actividad lingüística entre la comunicación y la cognición. En J. Mayor y J.L. Pinillos (Eds.) Tratado de Psicología General. Vol. I Comunicación y Lenguaje. Madrid, Alhambra. Citado por J. Mayor, A.Suengas y J. González (1993) Estrategias Metacognitivas. Edit. Síntesis.
• Mayor, J., Suengas, A., y González, J. (1993) Estrategias metacognitivas. Aprender a aprender y aprender a pensar. Edit. Síntesis. Madrid, España. Miller, P.H. (1985) Metacognition and attention. En D. forrest-Presley, G.
• McKinnon y T. Walker (Eds.), Metacognition and human perfomance. N. York Academic. Citado por J. Mayor, A.Suengas y J. González (1993) Estrategias Metacognitivas. Edit. Síntesis.
• Mishel, N.H. y Mishel, W. (1983) The development of children’s knowledge of self-control strategies. Child Development, 54, 603-619.
• Mojarro, M.D. (1995) Cognitive perfomance in hyperkinetic disorder and conduct disorder. Anales de Psiquiatría. Vol 11(5), May, pp. 183-194.
• Murphy, Debra A., Pelham, William E. Lang, Alan R. (1992) Aggression in boys with attention deficit-hyperactivity disorder: Methylphenidate effects on naturalistically observed aggression, response to rovocation, and social information processing. Journal of Abnormal Child Psychology: Vol. 20(5), Oct, p.451-466.
• Myers, P., y Hammill, D. (1982) Niños con dificultades en el aprendizaje. Edit. Limusa. México
• Nickerson, R., perkins, D. y Smith, E., (1987) Enseñar a pensar. Aspectos de la aptitud intelectual. Ediciones Paidós. México. Northup, John, Jones, Kevin. Broussard, Carmen. George, Terri. (1995) A preliminary comparison of reinforcer assessment methods for children with attention deficit hyperactivity disorder., Journal of Applied Analysis Behavior. Vol. 28(1), Spr, p.99 -100.
• Novak, J. Y Gowin, D.B. (1988) Aprendiendo a Aprender. Editores Martínez Roca. Barcelona.
• O’Neill, M.E. y Douglas, V. (1991) Study strategies and story recall in attention deficit disorder and reading disbility. Journal of Abnormal Child Psychology, 19, 671-692
• OMS. (1978) Desórdenes Mentales: Glosario y guía para su clasificación de acuerdo con la 9ª revisión de la clasificación internacional de enfermedades. OMS. Ginebra.
• Piaget, J. (1974) La prise de conscience. París: PUF (traducción Morata, 1976) Citado por J. Mayor, A.Suengas y J. González (1993) Estrategias Metacognitivas. Edit. Síntesis.
• Repetto, E y cols. (1990) El entrenamiento metacognitivo, la modificabilidad cognitiva y su transferencia a la comprensión lectora, la resolución de problemas y al aprendizaje. Revista de investigación educativa. Vol. 8, 16, pp. 563-586.
• Sonuga-Barke, Edmund J. S., Lamparelli, Michael.Stevenson, Jim.y Thompson, Margaret.(1994) Behaviour problems and pre-school intellectual attainment: Theassociations of hyperactivity and conduct problems.Journal of Child psychology & Psychiatry & Allied Disciplines: , Vol. 35(5), Jul, p.949-960.
• Stewart, Vlenaetha M., (1984) The efficacy of relaxation therapy on hyperactivity. Dissertation Abstracts International, Vol. 44(11-B), May, p.3544. Stone, L. J. y Church, J. (1980) Psicología y Psicopatología del Desarrollo. Ediciones Horme. Buenos aires, Argentina.
• Tannock, Rosemary, Ickowicz, Abel. Schachar, Russell. (1995) Differential effects of methylphenidate on working memory in ADHD children with and without comorbid anxiety. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry: Vol. 34(7), Jul, p.886-896.
• Trommer, Barbara L., Hoeppner, Jo-Ann B. Zecker, Steven G. (1991)The go-no go test in attention deficit disorder is sensitive to methylphenidate. Journal of Child Neurology Vol 6(Suppl) S128-S131.
• Ullmann, Rina K., Sleator, Esther K. (1985) Attention deficit disorder children with or without hyperactivity: Which behaviors are helped by stimulants? Clinical Pediatrics: Vol. 24(10), Oct, p.547-551. Valett, R. (1988) Niños hiperactivos. Edit. Cincel Kapeluz. Madrid. Velasco, R. (1984) El niño hiperquinético. Ed. Trillas, México
• Vyse, Stuart A., Rapport, Mark D.(1989) The effects of methylphenidate on learning in children with DATH: The stimulus equivalence paradigm. Journal of Consulting & Clinical Psychology:, Vol. 57(3), Jun, p.425-435. Wallander, Jan L., Schroeder, Stephen R. Michelli, Joseph A. Gualtieri, C. Thomas. (1987) Classroom social interactions of attention deficit disorder with hyperactivity children as a function of stimulant medication. Journal of Pediatric Psychology:, Vol. 12(1), Mar, p.61-76.
• Whalen, C.K. y Henker, B. (1986) Cognitive behavior therapy for hyperactive children: What do we know? Journal of Children in Contemporary Society. Vol. 19(1-2) Fal-Win, pp. 123-141.
• Zametkin, Alan J., Hamburger, Susan D.(1988) The effect of methylphenidate on urinary catecholamine excretion in hyperactivity: A partial replication. Biological Psychiatry:, Vol. 23(4), Feb, p.350-356.

Trabajo enviado por:

sandy_santamaria@hotmail.com

La afasia es un trastorno del idioma que es el resultado del daño a las porciones del cerebro que son responsables del lenguaje. Para la mayoría de las personas, estas son partes del lado (hemisferio) izquierdo del cerebro. La afasia ocurre repentinamente, a menudo como el resultado de un accidente cerebrovascular o traumatismo encéfalocraneano, pero también se puede desarrollar lentamente, como en el caso de un tumor cerebral. El trastorno deteriora la expresión y comprensión del idioma, así también como de la lectura y escritura. La afasia podría ocurrir en conjunto con otros trastornos de habla, como la disartria o la apraxia del habla, que también son resultados de daño cerebral.

http://www.nidcd.nih.gov/health/spanish/aphasia_span.asp

Hipotonía en el Periodo Escolar / Por Dra. Rosario Duque / Hospital Nuestra Sra de Candelaria S/C Tenerife XXIX CONGRESO NACIONAL ORDINARIO DE PEDIATRÍA DE LA A.E.P. / TENERIFE, 14-17 JUNIO 2000

En el periodo escolar la hipotonía se puede manifestar en determinadas posturas anormales: un labio caido, ptosis palpebral, pie cavo, escoliosis y otras posiciones anómalas que traducen la debilidad de la musculatura afecta, en lugar de la afectación generalizada de las etapas anteriores. Igualmente, como en otras fases madurativas, existe una disminución de la resistencia que ofrecen las articulaciones a los movimientos pasivos junto a un incremento de la movilidad articular frente a dichos movimientos.

Al estar regulado el tono muscular de forma voluntaria (suprasegmentaria) y de forma refleja (segmentaria), la clasificación se realiza dependiendo si la hipotonía es de causa central, períferica ó mixta .En la tabla I se expone dicha clasificación (1) (2) entendiendo que muchos de estos procesos se superponen en otros grupos de edad ya que es dificil trazar el límite exacto del inicio de la sintomatología. Muchos casos de síndromes genéticos que se acompañan de hipotonía , evidentemente presentan síntomas desde edades tempranas de la vida, pero en ocasiones muestran una mayor expresividad en el periodo escolar , siendo incluso diagnosticados en esta época (tabla II) (3).

DIAGNOSTICO

Como en las demás parcelas de la pediatría, una anamnesis correcta es el primer paso para el estudio de una hipotonía. Investigar los antecedentes personales del desarrollo psicomotor, la existencia de debilidad muscular y/o cuadro regresivo, son datos que no pueden faltar. Los antecedentes familiares tambien tienen una especial relevancia, como es el caso de la distrofia miotónica, en la que la historia materna y de los hermanos, nos dará el diagnóstico correcto. En el examen físico, la exploración neurológica exhaustiva así como la presencia de otros signos: malformaciones, miocardiopatías, oftalmopejías, son importantes a la hora de iniciar la estrategia de estudio. También nos ayudará para la misma el distinguir la hipotonía suprasegmentaria de la segmentaria, cuyas principales características diferenciales son las siguientes (2):

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Sangre: La analítica general de sangre será útil en infecciones agudas del SNC, lo que se completará con los hemocultivos en casos de meningitis ó meningoencefalitis. Otras determinaciones son valiosas como herramientas para un correcto diagnóstico tales como la tasa de CK (creatinquinasa),enzima sarcoplasmática que pasa a sangre cuando se lesiona la membrana muscular como en la distrofia muscular de Duchenne, o los niveles séricos de ácido láctico y pirúvico, incrementados en los casos de enfermedades mitocondriales. Ante la sospecha de otras enfermedades metabólicas, investigar aminoácidos, ácidos grasos de cadena muy larga, ácido fitánico, carnitina y amonio en un primer escalón para el estudio de errores congénitos del metabolismo.

Orina: Acidos orgánicos, aminoácidos y ácido orótico completan el estudio en sangre.

LCR:Indicado su examen en procesos inflamatorios, infecciosos, degenerativos y metabólicos. Los procesos que cursan con hiperproteinorraquia son varios (4), a destacar meningoencefalitis, síndrome de Guillén-Barré, post-hemorragia cerebral, leucodistrofia metacromatica, enfermedad de Krabbe, adrenoleucodistrofia, neuropatía hereditaria motora y sensitiva tipo III, enfermedad de Refsum, degeneración espongiosa del SNC y neuropatía porfírica.

Estudio genético: Tanto el cariotipo clásico como el estudio de genética molecular para valoración de microdelecciones o de microduplicaciones con técnicas de hibridación in situ , ó más complejas como la metilación del ADN mediante la técnica de Southern Blot, han permitido un avance importante en el diagnóstico de muchas enfermedades neurológicas que cursan con hipotonía.

Estudio neurofisiológico: El trazado EEG será útil en la hipotonía suprasegmentaria y la electromiografía de aguja (EMG) en la segmentaria, principalmente en las miopatías, enfermedades miotónicas, atrofias espinales infantiles, síndromes miasténicos, plexopatías y neuropatías. La electroneurografía (ENG) estará indicada en las polineuropatías crónicas, síndrome de Guillén-Barré y determinados procesos metabólicos. Los potenciales evocados somato-sensoriales (PESS) valorarán procesos desmielinizantes y lesiones en nervios periféricos.

Estudio neuropatológico: la biopsia muscular estará indicada en miopatías congénitas, mitocondriales y distrofias musculares y la biopsia de nervio periférico en casos hipotonías segmentarias ó mixtas, con alteraciones del EMG y velocidades de conducción en nervios periféricos.

Neuroimagen: Tanto el TC (tomografía computerizada) como la RM (resonancia magnética son técnicas valoradas en el diagnóstico de hemorragias intracerebrales (TC) y procesos desmielinizantes, leucodistrofias y malformaciones cerebraleas (RM).

CONSIDERACIONES SOBRE LAS NEUROPATÍAS

En el periódo escolar se manifiestan de forma florida muchas entidades que se inician en el lactante y en épocas anteriores, como determinados síndromes genéticos y algunas metabolopatías. Pero quizás sean las neuropatías la causa etiológica más importante de la hipotonía en el niño mayor.

Las neuropatías ó afecciones de los nervios periféricos, pueden ser secundarias a múltiples causas (Tabla III), pero las más comunes son las de origen genético ó hereditario, cuya clasificación se ha modificado en los últimos años gracias a los avances en genética molecular. Al existir diferentes etiologías como causantes de las mismas, es amplia la variabilidad sintomática con que se manifiestan, aunque existen signos comunes a todas ellas como son debilidad muscular que en el escolar se puede manifestar como trastornos de la marcha, alteraciones sensitivas, arreflexia y temblores. La existencia de anomalías en los pies, tales como pie cavo, será indicativo de cronicidad del proceso, siendo tambien la amiotrofia de extremidades inferiores y las fibrilaciones de los musculos atróficos, signos de procesos evolucionados.

La electrofisiología es un arma útil en el estudio de estas enfermedades, de forma que si la lesión afecta al cuerpo celular ó al axón, la velocidad de conducción nerviosa (VC) será normal ó estará levemente enlentecida. Sin embargo, los potenciales de acción en el ENG, que representan las respuestas medibles ante un estimulo eléctrico sobre un punto del trayecto de un nervio, tendrán una amplitud disminuida. Si por el contrario, la lesión compromete a las células de Schwann ó a la mielina que recubre los axones de las fibras nerviosas, la VC del impulso nervioso a través de las mismas estará lentificada, ya que la mielina es básica para la conducción nerviosa. En estos casos, en biopsias de nervios se observa una imagen en "bulbos de cebolla", que es la expresión anatomopatológica de los fenómenos de desmielinización y remielinización segmentaria, con células de Schwann hipertrofiadas. Estas son las lesiones elementales que caracterizan las neuropatías hipertróficas (5).

NEUROPATIAS CRÓNICAS

Las neuropatías hereditarias fueron definidas al principio por el epónimo de quienes las describieron por primera vez ó por sus características clínicas. De esta forma la enfermedad descrita por Charcot y Marie (6) y Tooth (7) en 1896, tomó el nombre de dichos autores, tanto en la forma hipertófica como en la forma neuronal, para ser definida años más tarde por Dyck (8) (9), como neuropatía hereditaria sensitivo-motriz tipo I y II (HSMN tipo I y II). A este mismo autor se debe la denominación como HSMN tipo III a la enfermedad descrita por Déjerine y Sottas en 1893 (10). En cuanto a las neuropatías sensitivas (HSN) otros 4 tipos fueron descritas en una clasificación ya clásica en los tratados de neuropediatría (Tabla IV). Sin embargo y gracias a los avances en genética molecular, actualmente se conocen 6 subtipos de HMSN tipo I (11) según su mecanismo de trasmisión:

Con todo ello, y relacionando las distintas entidades clínicas con los genes afectos y las proteinas que codifican dichos genes, se ha establecido una nueva clasificación de las polineuropatías crónicas (Tabla V) (12). En ella destacamos como la forma más común a la HMSN Ia cuya etiología es secundaria a una duplicación en la región 17p11.2 donde se encuentra la proteina mielínica periférica (PMP). En los casos de neuropatía hereditaria con parálisis sensible a la presión, se ha descrito una delección en la misma región del cromosoma 17 (13).

NEUROPATIAS HEREDITARIAS SENSITIVO-MOTRICES

De forma esquemática, recordamos las principales características clínicas de las neuropatías hereditarias, siendo la HMSN tipo I la más frecuente en las series españolas (14):

HMSN I: Forma hipertrófica de enfermedad de Charcot.

-Comienzo en la edad escolar. Incidencia de 1 cada 2.500 personas(15).

-Clínica: - Hipotonía y deformidades segmentarias (pie plano-valgo, pie cavo, pie equinovaro con marcha en "steppage" compensatoria).

-Afectación de la musculatura de la pierna; en fases tardías, los músculos proximales de EEII y distales de EESS.

-Hiporeflexia y arreflexia en fases posteriores.

-Engrosamiento de los troncos nerviosos (palpación)

-Hipoestesia y temblor distal.

-EMG: patrón neurógeno.

-VC: enlentecimiento de las velocidades de conducción motoras y sensitivas en fases precoces (VC>38 m/seg) , útil para el estudio de portadores asintomáticos. Abolición de los potenciales sensitivos.

-Biopsia de nervio: fenómeno de desmielinización-remielinización con imagen típica en "bulbos de cebolla"

NHSM II: Forma neuronal de enfermedad de Charcot

-Comienzan en edad adulta, pero existen casos precoces.

-Clínica: superponible a la NHSM I, con atrofia más llamativa de extremidades(piernas en botella de champán invertida, mano plano-garra)

-Reflejos osteotendinosos conservados.

-Calambres y manifestaciones dolorosas.

-EMG: afectación típica de motoneurona, con perdida de unidades motoras y fasciculaciones.

-VC: sus valores son normales ó presenta discreto enlentecimiento. Valores reducidos del potencial sensitivo.

-Biopsia de nervio: Reducción de fibras mielínicas, sobre todo las de mayor tamaño, por degeneración axonal.

NHSM III: Neuritis hipertrófica de la infancia ó enfermedad de Déjerine-Sottas.

-Comienzo en la edad escolar ó lactante.

-Clínica:-Afección motora y sensitiva de las extremidades de predominio distal con arreflexia precoz.

-Deambulación retrasada con ataxia posterior.

-Deformaciones segmentarias,sobre todo en pies.

-LCR: hiperproteinorraquia.

-EMG: de tipo neurógeno

-VC: retraso importante de la misma (VC<38 m/seg).

-Biopsia de nervio: Fenómeno de desmielinización-remielinización, con imagen en "bulbos de cebolla"

NHSM IV: Enfermedad de Refsum ó neuropatía hipertrófica con acúmulo de ácido fitánico. Herencia autosómica recesiva.. Enfermedad peroxisomal por déficit del enzima alfa-fitánico oxidasa.

Comienzo durante las primeras décadas de la vida, a partir de los 5 años

Clínica: Signos oftalmológicos: ceguera nocturna, retinitis pigmentaria y atrofia óptica. Cataratas y alteraciones pupilares.

-Signos neurológicos: Sordera . Ataxia cerebelosa, con temblor, nistagmus y marcha inestable. Atrofia muscular distal. Arreflexia. Anomalías en la sensibilidad.

-Signos dermatológicos: Ictiosis, hiperqueratosis

-Otros: Miocardiopatía, malformaciones esqueléticas.

LCR: hiperproteinorraquia

EMG: tipo neurógeno

VC: elentecimiento de la misma.

Biopsia de nervio: Desmielinización segmentaria con formación de "bulbos de cebolla". Granulaciones sudanófilas en las células de Schwann.

NHSM V: neuropatía asociada con paraparesia espástica.

Comienza en la segunda década de la vida y su curso es lentamente progresivo.

NEUROPATIAS HEREDITARIAS SENSITIVAS

Son enfermedades poco frecuentes, en las que se distinguen 4 formas clínicas (16):

NHS I: Acropatía ulceromutilante. Descrita por Denny Brown, es trasmitida de forma dominante y ocasionalmente esporádica. Debuta despues de los diez años, con afectación de la sensibilidad térmica y dolorosa distal y conservando la tactíl. Es una neuropatía con afectación neuro-axonal y VC discretamente disminuida.

NHS II: Neuropatía sensitiva congénita: Su mecanismo de herencia es autosómico recesivo y presenta perdida de sensibilidad térmica, dolorosa y táctil. Se ha descrito desmielinización segmentaria en la biopsia de nervio. La VC es normal ó disminuida levemente.

NHS III:Síndrome de Riley Day ó Disautonomía familiar. Esta rara enfermedad se trasmite de forma autosómica recesiva. Debuta en los primeros años de la vida, dominada por anomalías del sistema nervioso autónomo. Se manifiesta con insensibilidad al dolor, ausencia de lagrimeo, sudoración profusa, hipertermia inexplicable, aplasia de las papilas linguales,arreflexia. La afectación es neuro-axonal. Se ha relacionado con niveles aumentados de ácido homovanílico en orina (17)

NHS IV:Anhidrosis congénita.Enfermedad autosómica recesiva que afecta a la sensibilidad dolorosa y térmica. Cursa con anhidrosis y retraso mental moderado. En el estudio histológico se observa reducción del número de neuronas de los ganglios radiculares, así como del número de fibras en las raíces posteriores.

TRATAMIENTO: No existe un tratamiento efectivo para las neuropatías hereditarias.El tratamiento ortopédico ayudará a corregir deformidades pero la terapia génica es una de las principales metas a lograr en este tipo de enfermedades, principalmente en la NSMH tipo I (18).

NEUROPATIAS AGUDAS

Las neuropatías agudas son aquellas en las que el proceso inflamatorio con desmielinización se produce un periodo de una semana, con componente inmunológico de base. Las causas pueden ser múltiples (TABLAIII), pero las más importante en la práctica clínica representa sin duda alguna en Síndrome de Guillain-Barré (SGB).

SINDROME DE GUILLAIN-BARRÉ

Se trata de una entidad inflamatoria, de carácter desmielinizante y de etiología diversa, que se manifiesta por parálisis simétrica y ascendente de las extremidades, con arreflexia osteotendinosa y escaso componente sensitivo. Las anomalías electroneurofisiológicas que lo acompañan, junto a la hiperproteinorraquia completan el diagnóstico. La primera alusión al síndrome corresponde a Landry quien describe en 1856, una parálisis ascendente en un varón que le lleva al exitus en 10 dias. En 1919, Guillain, Barré y Strohl (19) publican dos nuevos casos y años más tarde, en 1927, Draganescu y Claudian acuñan el nombre con el que se conoce a esta entidad.

Con una incidencia sobre la población infantil de O.3 -1.8 casos por 1OO.OOO habitantes y año, se ha vinculado el inicio de esta enfermedad con determinadas infecciones víricas. En la Tabla VI se exponen los agentes etiológicos que se han relacionado con el proceso autoinmune que libera la desmielinización e inflamación axonal

CLINICA: Tras un factor desencadenante, se inicia la enfermedad con debilidad muscular, simétrica y progresiva de las extremidades, iniciandose por las EEII, hasta desarrollar una tetraplejía fláccida con arreflexia osteotendinosa. En casos graves, la enfermedad progresa con parálisis de los musculos respiratorios y afectación de pares craneales. Al cabo de unos días ó semanas la enfermedad se estabiliza, para mejorar en sentido descendente. En ocasiones existen trastornos del sistema nervioso autónomo acompañantes, como hipersudoración ó hipertensión arterial. Los pacientes en los que se presenta esta última complicación, presentan mayor incidencia de parálisis respiratoria y mayor mortalidad (20). La perdida de reflejos osteotendinosos es gradual y por lo general no presentan alteraciones sensitivas.

En ocasiones, a pesar de los datos clínicos y de la presencia de disociación albúmino-citológica en LCR, el diagnóstico es difícil, por lo que actualmente son válidos los criterios del National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (21), basados en las anomalías clínicas, licuorales y electrofisiológicas. Dichos criterios, modificados por Asbury (22), son los siguientes:

1 CRITERIOS NECESARIOS PARA EL DIAGNÓSTICO:

A) Debilidad progresiva en más de un miembro.

B) Arreflexia

2 HALLAZGOS QUE APOYAN FUERTEMENTE EL DIAGNÓSTICO:

A) Hallazgos clínicos:

1.Progresión de la sintomatología motora

2.Relativa simetría

3.Leve afectación sensitiva

4.Afectación de pares craneales (VII par bilateral)

5.Recuperación a las pocas semanas.

6.Signos fluctuantes de disfunción autonómica.

7.Ausencia de fiebre al comienzo de los síntomas.

8.Variantes: Fiebre al comienzo de los síntomas,hipoestesia importante con dolor, progresión durante más de 4 semanas, no recuperación ó trastornos importantes y permanentes, afectación esfinteriana transitoria,afectación del sistema nervioso central

B) Hallazgos en el líquido cefalorraquídeo:

1. Elevación de proteinas, después de la primera semana.

2. Menos de 10 leucocitos mononucleares/mm3

3. Variantes: a) No elevación de las proteinas entre 1-10 semanas del comienzo.

b) 11-50 leucocitos mononucleares/mm3

C) Hallazgos electrofisiológicos:

1) Enlentecimiento de la VC (<60% de lo normal)

2) Aumento de las latencias distales.

3 HALLAZGOS QUE PLANTEAN DUDAS DEL DIAGNÓSTICO

1) Asimetría marcada de la debiliodad persistente

2) Disfunción vesical ó intestinal persistente

3) Disfunción vesical ó intestinal al comienzo

4) Más de 50 mononucleares/mm3

5) Presencia de polimorfonucleares en LCR

6) Nivel sensitivo bien definido

4 HALLAZGOS QUE DESCARTAN EL DIAGNÓSTICO

1) Síndrome puramente sensitivo

2) Historia que indiquen otros trastornos: entre ellos , difteria, porfiria, poliomielitis, botulismo, parálisis por garrapatas,intoxicaciones.

TRATAMIENTO: Los corticoides se han empleado en algunas series de niños publicadas (23) (24) con aparente buen resultado pero su uso es facultativo .En otras ocasiones se ha utilizado plamaféresis. Sin embargo lo que todos los estudios parecen confirmar como efectivo sobre la duración de la enfermedad es el uso de immunoglobulinas intravenosas (25), preferiblemente a dosis de 1gr/kg/día durante dos días, en lugar del esquema clásico de 400 mg/Kg/día durante 5 días. De todas formas, algunos autores recomiendan su uso solo para casos graves, ya que se desconoce si influyen sobre el pronóstico a largo tiempo.

TABLA I

TRASTORNOS ASOCIADOS A HIPOTONÍA EN LA EDAD ESCOLAR

TRASTORNOS SUPRASEGMENTARIOS:

A) Causa aguda: Accidentes cerebro-vascular (hemorragia,trombosis,embolismo)

Infecciones (virales,bacterianas,micóticas,parasitarias)

Hipoxia

Tóxicos (barbitúricos)

B) Causa crónica: Anomalías cromosómicas(S.Down,delecciones 3p,4p,4q,9p,11q,

18p,18q,XXXY)

Enf. metabólicas(fucosidosis tipo II,manosidosis tipo II, Nieman-

Pick tipo C,acidemias orgánicas,S.Lowe,

encefalopatías mitocondriales)

Enf. genéticas (tabla II)

TRASTORNOS SEGMENTARIOS

A) Causa aguda: Traumatismos

Infecciones: poliomielitis

S. Guillain-Barré

B) Causa crónica: Enf. del tejido conectivo: S. Ehlers-Danlos.

Enf. Kugelberg-Welander.

Polineuropatías sensitivas y motoras

Neuropatías hereditarias

S. miasténico

Miastenia gravis

Miopatías mitocondriales

Polimiositis

Hipotiroidismo

TRASTORNOS MIXTOS

Distrofia neuroaxonal

Enf. Krabe (forma tardía)

Leucodistrófia metacromática (forma juvenil)

TABLAII

SINDROMES DISMÓRFICOS QUE PRESENTAN HIPOTONÍA

Acondroplasia

S. Acrocallosal

S. Aicardi

S. Angelman

S. Bannayan-Riley-Ruvalcaba

S. Börjeson-Forssnan-Lehmann

S. Camurati-Engelman

S. Cardio-facio-cutáneo

S. Cerebro-óculo-facio-esquelético

S. Coffin-Lowry

S. Coffin-Siris

S. Cohen

S. Hipofosfatasia

S. Johanson-Blizzard

S. Kabuki

S. Killian-Teschler-Nicola

S. Langer-Giedion

S. Marfan

S. Marshall-Smith

S. Opitz

S. Prader-Willi

S. Rieger

S. Shprintzen

S. Sotos

S. Stickler

TABLAIII

NEUPOPATIAS EN EL PERIODO ESCOLAR

A) Crónicas: Polineuropatías hereditarias sensitivas y motoras

Polioneuropatías hereditarias sensitivas

Neuropatías congénitas

B) Agudas Polirradiculoneuritis ó S. Guillain-Barré

Porfiria aguda intermitente

Inducidas por fármacos

Inducidas por Tóxicos

Post-infecciosas: Hepatitis, Mononucleosis, Difteria.SIDA,tétanos

Herpes zoster, botulismo.

Post-vacunales

Vasculitis

Diabetes

Hipovitaminosis

TABLA IV

CLASIFICACIÓN DE LAS POLINEUROPATÍAS HEREDITARIAS

A)Neuropatías con afectación de neuronas motoras y sensitivas

Antigua clasificación Clasificación de Dyck

Enf,Charcot-Marie-Tooth HMSN I

(forma hipertófica)

Enf.Charcot-Marie-Tooth HMSN II

(forma neuronal)

Enf.Dejerine-Sottas HMSN III

B)Neuropatías con afectación de neuronas sensitivas y autónomas

Acropatía ulcero-mutilante HSN I

Neuropatía sensitiva congénita HSN I

Disautonomía familiar HSN III

Anhidrosis congénita HSN IV

TABLA V

CLASIFICACIÓN ACTUAL DE LAS POLINEUROPATÍAS HEREDITARIAS

(modificado de HARDING)

1.Por defectos en la PMP22 (proteína mielínica períferica)

-Neuropatía hereditaria motora y sensitiva tipo Ia y III: duplicación de 17p11.2 o mutaciones puntuales de la PMP22.

-Neuropatía hereditaria por parálisis por presión: delección 17p11.2

2.Por defectos en la PO (proteína mielínica)

-Neuropatía hereditaria motora y sensitiva tipo Ib y III: mutaciones puntuales.

3.Por defectos de connexina 32

-Neuropatía hereditaria motora y sensitiva ligada al sexo: Mutaciones puntuales.

4.Con gen localizado sin producto conocido:

-tipo I: Autosómica recesiva con locus en el cromosoma 8q13.21

Autosómica recesiva con locus en el cromosoma 5q23.33

Autosómica recesiva con locus en el cromosoma 8q24

-tipo II:Autosómica dominante con locus en el cromosoma 1p (tipo IIa)

5.Con gen no localizado:

-HMSN I autosómica dominante (Ic) y autosómica recesiva.

-HMSN II autosómica dominante y autosómica recesiva.

-HMSN III autosómica recesiva y ligada al sexo.

TABLA VI

FACTORES DESENCADENANTES DEL SINDROME DE GUILLAIN-BARRÉ

Infecciones víricas:-Virus Epstein-Barr, influenza A y B, citomegalovirus, sarampión,

rubeola, parotiditis,hepatitis A y B,SIDA,herpes simple y zoster.

Infecciones bacterianas:-Campylobacter jejuni, mycoplasma pneumoniae,brucella.

Enfermedades sistémicas:-Lupus, linfomas,sarcoidosis.

Otros agentes: Vacunación gripal, ingesta de fármacos, intervenciones quirúrgicas.

BIBLIOGRAFIA
1 Swaiman KF: Muscular Tone. En The C.V. Mosby Company ,eds.Pediatric Neurology.vol I.St,Louis/Baltimore/Toronto,1989:193-198

2 Papazian O, Alfonso I. Hipotonía congénita cerebral. Rev Neurol (Barc) 1995; 23(supl 3) : 289-299.

3 Jones KL: Smith´s Recognizable Patterns of Human Malformation.5ª edición. Philadelphia/Pennsylvania: W.B. Saunders Company 1997

4 Martinez Bermejo A. Pruebas complementarias en la práctica neuropediátrica. Pediatrika 2000; 20-27: 35-54.

5 Landrieu P. Les neuropathies périphériques héréditaires de l´enfant. Arch. Fr Pediatr 1980; 37: 617-624.

6 Charcot JM, Marie P. Sur une forme particulière d´atrophie musculaire progresive souvent familial dèbutant par les pieds et les jambes et atteignant plus tard les mains. Rev. Med 1886; 6:97-138.

7 Tooth HH. The Peroneal Type of progressive Muscular Atropphy. HK Lewis and Compagny, Ltd. London 1886.

8 Dyck PJ, Lambert H. Lower motor and primary sensory neuron diseases with peroneal muscular atrophy. Arch Neurol 1968; 18: 619-625.

9 Dyck PJ.Inhereted neuronal degeneration and atrophy affecting peripheral motor, sensory and autonomic neurons. En DyckPj, Thomas PK, Lambert EH, Bunge R (eds). Peripheral neuropathy . New York W Saunders Compagny 1995 ; 2 : 825-867.

10 Dejerine J, Sottas J. Sur la nevrite interstitielle, hypertrophique et progressive de l´enfance. Comptes Rendus Soc Biol 1893 ;45: 63-96

11 Fernández Alvarez E. Genética molecular de las polineuropatías hereditarias. An Esp Pediatr 1999; 51:456-460.

12 Harding AE. From the syndromes of Charcot, Marie and Tooth to disorders of peripheral myelin proteins. Brain 1995; 118: 809-818.

13 De Guern E, Sturtz F, Gugenheim M, et al. Detection of deletion within 17p11.2 in 7 French families with hereditary neuropathy with liability to pressure palsies. Cytogenet Cell Genet 1994; 65: 261-264.

14 Colomer J, Fabregues I, Fernández Alvarez E. Neuropatías hereditarias en la infancia. An Esp Pediatr 1983 ; 3 : 193-203.

15 Sindou P, Vallat JM, Chapon F et al. Ultrastructural Protein Zero Expression in Charcot-Marie- Tooth Type 1B disease. Muscle&Nerve 1999; 22: 99-104.

16 Ohta M, Ellefson HD, Lambert EH ,Dyck PJ. Hereditary sensory neuropathy type II. Arch Neurol. 1973 ; 29: 23.

17 Smith SA. Disorders of the autonomic nervous system . En Swaiman KF, Whrigt FS eds.The Practice of Pediatric Neurology. CV.Mosby 1975: 808-812.

18 Kamholz J, Menichella D, Jani A et al. Charcot-Marie- Tooth disease type I.Brain 2000; 123: 222-233.

19 Guillain G, Barré JA, Strohl A. Sur un syndrome de radiculoneurite avec hiperalbuminose du LCR sans reaction cellulaire. Remarques sur les caracteres cliniques et graphiques des reflexes tendineux. Bull Soc Med Hop 1919; 40: 1462-1470.

20 Bruder Stapleton F, Skoglund R, Dagglett R. Hipertensión asociada al síndrome de Guillain-Barré. Pediatrics (ed. esp) 1978; 6 : 318.

21 Poser CM. Criteria for the diagnosis of the Guillain-Barré syndrome ( a critique of the NINCDS guidelines). J Neurol Sci 1981; 18: 11-23.

22 Asbury AK, Arnason BG, Karp HR, McFarlin DE. Criteria for diagnosis of Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol 1978; 3: 565.

23 Cebreros García M, Torres Mohedas J, Simón de las Heras R, Mateos Beato F, Sanchez Diaz JI. An Esp Pediatr 1990; 33: 120-123.

24 Rufo Campos M, Moruno tirado A, Nieto Barrera M, García Abeja JC, Candau-Fernández Mensaque R, Gomez de Terreros . An Esp Pediatr 1989; 30: 353-357.

25 Landrieu P. Quoi de neuf en neurologie pèdiatrique?. Arch Pédiatr 2000; 7: 185-195.